Rozporządzenie Ministra Zdrowiaz dnia 8 września 2015 r.w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Spis treści
- Treść rozporządzenia
- Załącznik - Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
- Rozdział 1 - Postanowienia ogólne
- Rozdział 2 - Przedmiot umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
- Rozdział 3 - Sposób finansowania świadczeń
- Rozdział 4 - Kary umowne
- Rozdział 5 - Tryb ustalania kwoty zobowiązania umów zawartych na okres dłuższy niż rok
- Rozdział 6 - Przesłanki i tryb rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunki jej wygaśnięcia
Treść rozporządzenia
Na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych zarządza się, co następuje:
§ 1.
Ustala się ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiące
załącznik do rozporządzenia.
§ 2.
1.
W terminie 14 dni od dnia ogłoszenia rozporządzenia świadczeniodawca posiadający umowy
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, z wyłączeniem umowy w rodzaju podstawowa
opieka zdrowotna oraz umowy w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne,
przekaże do dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia,
zwanego dalej „Funduszem”, za pośrednictwem serwisów internetowych, o których mowa
w § 10 załącznika do rozporządzenia, informację, według stanu na dzień ogłoszenia
rozporządzenia, o liczbie pielęgniarek i położnych wykonujących, u tego świadczeniodawcy,
zawód w rozumieniu art. 19 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej , i realizujących świadczenia opieki zdrowotnej oraz w formie indywidualnej praktyki
pielęgniarki i położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej
specjalistycznej praktyki pielęgniarki i położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu
leczniczego, w przeliczeniu na liczbę etatów, realizujących te świadczenia.
2.
Informacja, o której mowa w ust. 1, obejmuje następujące dane:
1)
numer dokumentu poświadczającego posiadanie prawa wykonywania zawodu pielęgniarki
albo położnej albo informację o posiadaniu prawa wykonywania zawodu w innym państwie
niż Rzeczpospolita Polska;
2)
wymiar etatu albo równoważnika etatu pielęgniarki albo położnej.
3.
Na podstawie danych przekazanych zgodnie z ust. 1, dyrektor właściwego oddziału wojewódzkiego
Funduszu jest obowiązany w terminie 14 dni od dnia ich otrzymania, do przedstawienia
świadczeniodawcy zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonych
w ust. 1, obejmujących:
1)
wysokość dodatkowych środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki
i położne na okres od dnia 1 września 2015 r. do dnia 30 czerwca 2016 r.;
2)
postanowienia o zwrocie środków określonych w pkt 1, w przypadku ich nieprzeznaczenia
w sposób, o którym mowa w ust. 4 lub 5, i karze umownej w wysokości do 5% tych środków.
4.
Świadczeniodawca, w terminie 14 dni od dnia otrzymania zmian umów, o których mowa
w ust. 3, przekazuje podpisane zmienione umowy wraz z:
1)
kopią uzgodnionego, z przedstawicielami związków zawodowych pielęgniarek i położnych
zrzeszających wyłącznie pielęgniarki i położne, działających u świadczeniodawcy, porozumienia
dotyczącego sposobu podziału miesięcznie środków określonych w ust. 3 pkt 1 na wynagrodzenia
pielęgniarek i położnych, z uwzględnieniem zapewnienia średniego wzrostu wynagrodzenia
wraz z innymi składnikami i pochodnymi o 300 zł w przeliczeniu na etat albo równoważnik
etatu;
2)
kopią pozytywnie zaopiniowanego przez upoważnionego przez okręgową radę pielęgniarek
i położnych przedstawiciela samorządu zawodowego pielęgniarek i położnych sposobu
podziału miesięcznie środków określonych w ust. 3 pkt 1 na wynagrodzenia pielęgniarek
i położnych, z uwzględnieniem zapewnienia średniego wzrostu wynagrodzenia wraz z innymi
składnikami i pochodnymi o 300 zł w przeliczeniu na etat albo równoważnik etatu -
w przypadku gdy u danego świadczeniodawcy nie działają związki zawodowe określone
w pkt 1.
5.
W przypadku niezawarcia porozumienia albo braku pozytywnej opinii, o których mowa
w ust. 4, w terminie 7 dni, od dnia przedłożenia przez świadczeniodawcę propozycji
sposobu podziału środków określonych w ust. 3 przedstawicielom, o których mowa w ust.
4, sposób podziału tych środków na wynagrodzenia pielęgniarek i położnych określa
ten świadczeniodawca i przekazuje jego kopię wraz z podpisanymi zmienionymi umowami
dyrektorowi właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu w terminie 14 dni od dnia otrzymania
zmian tych umów.
6.
Prezes Funduszu określa:
1)
wzór zmiany umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki
wypłaty należności i rozliczania kwoty zobowiązania wynikających z tej umowy;
2)
wzory dokumentów potwierdzających realizację porozumienia albo pozytywnie zaopiniowanego
sposobu podziału środków, o których mowa w ust. 4, albo potwierdzających realizację
określonego przez świadczeniodawcę podziału środków, o którym mowa w ust. 5;
3)
sposób przekazywania dokumentów, o których mowa w pkt 2.
7.
W zakresie nieuregulowanym w ust. 1-6 do wykonywania umów, o których mowa w ust. 3,
do dnia 30 czerwca 2016 r., stosuje się przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej .
8.
W przypadku rozwiązania lub wygaśnięcia jednej z umów, o których mowa w ust. 1, w
okresie od dnia 1 września 2015 r. a przed dniem 30 czerwca 2016 r., w kolejnej umowie
dotyczącej tego samego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej, uwzględnia się postanowienia,
o których mowa w ust. 3, na okres od dnia zawarcia tej umowy do dnia 30 czerwca 2016 r.
Przepisy ust. 4-7 stosuje się.
§ 3.
Przepisy § 16 ust. 3-5 załącznika do rozporządzenia stosuje się od dnia 1 lipca 2016 r.
§ 4.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r., z wyjątkiem:
1)
§ 2, który wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia;
2)
§ 13 ust. 5 załącznika do rozporządzenia, który wchodzi w życie po upływie 14 dni
od dnia ogłoszenia.4)Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia
6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
(Dz. U. Nr 81, poz. 484), które zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r.
o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138 i 1491) traci moc z dniem wejścia w
życie niniejszego rozporządzenia.
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r.
poz. 1240, 1269 i 1365.
3)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r.
poz. 1491 i 1877 oraz z 2015 r. poz. 978.
4)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia
6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
(Dz. U. Nr 81, poz. 484), które zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r.
o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138 i 1491) traci moc z dniem wejścia w
życie niniejszego rozporządzenia.
Załącznik - Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
§ 1.
Ilekroć w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwanych
dalej „ogólnymi warunkami”, jest mowa o:
1)
cenie jednostkowej - rozumie się przez to kwotę określającą wartość jednostki rozliczeniowej;
2)
harmonogramie - rozumie się przez to, stanowiący załącznik do umowy, o której mowa
w pkt 14, wykaz zawierający informacje dotyczące:
a)
dostępności miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,
b)
personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej wraz z czasem jego pracy,
c)
sprzętu i aparatury medycznej;
3)
jednostce rozliczeniowej - rozumie się przez to miarę przyjętą do określenia wartości
świadczenia opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub rodzaju; jednostką rozliczeniową
jest w szczególności: punkt, porada, osobodzień;
4)
kapitacyjnej stawce rocznej - rozumie się przez to określoną kwotę przeznaczoną na
objęcie opieką jednego świadczeniobiorcy w okresie jednego roku w ustalonym w umowie,
o której mowa w pkt 14, w zakresie lub rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej;
5)
okresie rozliczeniowym - rozumie się przez to nieprzekraczający terminu obowiązywania
umowy okres roku kalendarzowego albo inny, zawierający się w roku kalendarzowym, okres
oznaczony w umowie, o której mowa w pkt 14;
6)
okresie sprawozdawczym - rozumie się przez to odpowiednio:
a)
miesiąc kalendarzowy,
b)
okres krótszy niż miesiąc kalendarzowy, upływający w ostatnim dniu miesiąca
- w przypadku gdy umowa, o której mowa w pkt 14, nie obowiązuje od pierwszego dnia
danego miesiąca albo wygaśnie lub ulegnie rozwiązaniu przed ostatnim dniem miesiąca
kalendarzowego,
c)
okres leczenia uzdrowiskowego (turnus) - w przypadku świadczeń stacjonarnego leczenia
uzdrowiskowego;
7)
planie rzeczowo-finansowym - rozumie się przez to, stanowiący załącznik do umowy,
o której mowa w pkt 14, wykaz objętych umową zakresów świadczeń opieki zdrowotnej
i odpowiadających im jednostek rozliczeniowych w poszczególnych okresach sprawozdawczych
i w danym okresie rozliczeniowym oraz cen jednostek rozliczeniowych i kwot zobowiązania
dla poszczególnych zakresów tych świadczeń;
8)
podwykonawcy - rozumie się przez to podmiot, który wykonuje część umowy, o której
mowa w pkt 14, samodzielnie organizując powierzony zakres czynności;
9)
raporcie statystycznym - rozumie się przez to informację o poszczególnych świadczeniach
opieki zdrowotnej, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;
10)
rozliczeniu wykonania umowy - rozumie się przez to ustalenie stanu faktycznego, na
podstawie którego dokonana zostanie płatność za świadczenia opieki zdrowotnej zrealizowane
w ramach umowy, o której mowa w pkt 14, w danym okresie rozliczeniowym;
11)
ryczałcie - rozumie się przez to określoną kwotę przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń
opieki zdrowotnej w danym zakresie albo rodzaju lub zapewnienie gotowości ich udzielania
w określonym czasie;
12)
szablonie rachunku - rozumie się przez to informację o świadczeniach opieki zdrowotnej
wskazanych przez Fundusz do ujęcia w rachunku;
13)
świadczeniach - rozumie się przez to świadczenia opieki zdrowotnej stanowiące przedmiot
umowy, o której mowa w pkt 14;
14)
umowie - rozumie się przez to umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą
przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu ze świadczeniodawcą, w danym rodzaju,
na określony zakres lub zakresy świadczeń;
15)
ustawie - rozumie się przez to ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
16)
współczynnikach korygujących - rozumie się przez to współczynniki ustalone przez Prezesa
Funduszu, określające wysokość mnożników dla poszczególnych:
a)
grup świadczeniobiorców albo
b)
świadczeń, albo
c)
grup osób wykonujących dany zawód medyczny
- za pomocą których jest wyliczana wysokość zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy;
17)
zakresie świadczeń - rozumie się przez to świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych
w danym rodzaju świadczeń, dla których w umowie określa się kwotę finansowania.
Rozdział 2
Przedmiot umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
§ 2.
1.
Przedmiotem umów jest udzielanie przez świadczeniodawcę świadczeń w rodzaju:
1)
podstawowa opieka zdrowotna;
2)
ambulatoryjna opieka specjalistyczna;
3)
leczenie szpitalne;
4)
leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne;
5)
opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień;
6)
rehabilitacja lecznicza;
7)
świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej;
8)
leczenie stomatologiczne;
9)
leczenie uzdrowiskowe;
10)
zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawy, o
których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych
specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz.
345), zwanej dalej „ustawą o refundacji”;
11)
ratownictwo medyczne;
12)
opieka paliatywna i hospicyjna;
13)
programy zdrowotne;
14)
świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;
15)
pomoc doraźna i transport sanitarny.
2.
Prezes Funduszu, z uwzględnieniem przepisów wydanych na podstawie art. 31d i art.
146 ustawy, może określić jako przedmiot umowy o udzielanie przez świadczeniodawcę
świadczeń w dwóch lub więcej zakresach lub rodzajach wskazanych w ust. 1 i art. 15
ust. 2 ustawy.
3.
Prezes Funduszu przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy
i szczegółowych warunków umów, uwzgledniających zasady rozliczania świadczeń, zasięga
opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych
organizacji świadczeniodawców w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy.
4.
Prezes Funduszu udostępnia propozycje dotyczące przedmiotu postępowania w sprawie
zawarcia umowy i szczegółowych warunków umów, uwzględniających zasady rozliczania
świadczeń, na stronie internetowej Funduszu i jednocześnie powiadamia Naczelną Radę
Lekarską, Naczelną Radę Pielęgniarek i Położonych oraz reprezentatywne organizacje
świadczeniodawców w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o ich udostępnieniu - drogą
pocztową, za pomocą telefaksu lub poczty elektronicznej.
5.
Opinię, o której mowa w ust. 3, przekazuje się Prezesowi Funduszu w terminie nie dłuższym
niż 21 dni od dnia udostępnienia propozycji, o których mowa w ust. 4, chyba że w powiadomieniu
Prezes Funduszu wskaże dłuższy termin.
§ 3.
1.
Świadczeniodawca jest obowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń
określonymi w ustawie oraz przepisach wydanych na jej podstawie, ogólnych warunkach
oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Funduszu na
podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 i art. 159 ust. 2 ustawy.
2.
Świadczeniodawca jest obowiązany udzielać świadczeń świadczeniobiorcom z zachowaniem
należytej staranności.
3.
Świadczeniodawca jest obowiązany przestrzegać praw pacjenta.
4.
Świadczeniodawca jest obowiązany podejmować i prowadzić działania mające na celu zapewnienie
należytej jakości udzielanych świadczeń, w tym stosować kwestionariusz jakości określony
przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 i art. 159 ust. 2 ustawy
oraz okołooperacyjną kartę kontrolną, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie
art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.1)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r.
poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.).
5.
Świadczeniodawca jest obowiązany zaopatrywać się we własnym zakresie w leki, środki
spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne i inne materiały
konieczne do wykonania świadczenia na podstawie umowy.
§ 4.
Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania
świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu
również na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń
powierzył, oraz odpowiada za szkody powstałe, także u osób trzecich, w związku z udzielaniem
lub zaniechaniem udzielania świadczeń.
§ 5.
Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, środków spożywczych
specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych świadczeniobiorcom, zgodnie
z obowiązującymi przepisami oraz z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
§ 6.
1.
Świadczenia są udzielane osobiście przez osoby wykonujące zawody medyczne w rozumieniu
art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.
U. z 2015 r. poz. 618, 788 i 905), zgodnie z harmonogramem.
2.
Zmiany w harmonogramie dotyczące osób, o których mowa w ust. 1, wymagają zgłoszenia
dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie
albo, w przypadkach losowych, niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia.
3.
Zmiany, o których mowa w ust. 2, nie mogą naruszać wymagań dotyczących kwalifikacji
osób wykonujących zawód medyczny, określonych w przepisach regulujących wykonywanie
tych zawodów lub określających te kwalifikacje oraz szczegółowych warunkach umów określonych
przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 i art. 159 ust. 2 ustawy.
4.
Osoby, o których mowa w ust. 1, w czasie wyznaczonym do udzielania świadczeń nie mogą
jednocześnie udzielać świadczeń w innym:
1)
podmiocie wykonującym działalność leczniczą lub
2)
przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, lub
3)
podmiocie realizującym czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby
medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi
- jeżeli umowa nie stanowi inaczej.
§ 7.
1.
Świadczeniodawca jest obowiązany do udzielania świadczeń w pomieszczeniach odpowiadających
wymaganiom określonym w przepisach wydanych na podstawie ustawy, przepisach o działalności
leczniczej oraz w szczegółowych warunkach umów określonych przez Prezesa Funduszu
na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 i art. 159 ust. 2 ustawy, wyposażonych w aparaturę
i sprzęt medyczny posiadający stosowne certyfikaty, atesty lub inne dokumenty potwierdzające
dopuszczenie aparatury i sprzętu medycznego do użytku oraz dokumenty potwierdzające
dokonanie aktualnych przeglądów wykonanych przez uprawnione podmioty.
2.
Zobowiązanie świadczeniodawcy dotyczące pomieszczeń, o których mowa w ust. 1, nie
dotyczy sytuacji, gdy z charakteru świadczeń wynika konieczność ich udzielania poza
takimi pomieszczeniami.
3.
Zmiana określonego w umowie miejsca udzielania świadczeń następuje na pisemny wniosek
świadczeniodawcy. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje wniosek w terminie
14 dni od dnia jego otrzymania i udziela zgody albo odmawia jej wydania w formie pisemnej.
4.
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może odmówić wydania zgody, o której mowa
w ust. 3, w przypadku gdy zmiana określonego w umowie miejsca udzielania świadczeń
może spowodować ograniczenie dostępności do świadczeń lub pomieszczenia nie spełniają
wymagań, o których mowa w ust. 1.
§ 8.
1.
Świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy obejmujący wykonanie
niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur
medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń.
2.
Świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na
podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania
określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu
podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy.
3.
Transport sanitarny, o którym mowa w ust. 2, odbywa się środkami transportu sanitarnego,
o których mowa w art. 161ba ustawy, i w składzie osobowym określonym w przepisach
wydanych na podstawie art. 31d ustawy lub ustalonym z uwzględnieniem wskazań medycznych
i ciągłości udzielania świadczeń, gwarantującymi najkrótszy czas transportu świadczeniobiorcy,
odpowiedni do jego stanu zdrowia.
§ 9.
1.
Świadczeniodawca udziela świadczeń przez cały okres obowiązywania umowy, zgodnie z
określonym w umowie harmonogramem oraz planem rzeczowo-finansowym.
2.
Świadczeniodawca powiadamia na piśmie oddział wojewódzki Funduszu o planowanej przerwie
w udzielaniu świadczeń, w terminie co najmniej 30 dni przed planowaną przerwą, wskazując
przewidywany okres jej trwania, a w przypadku świadczeń w rodzaju podstawowej opieki
zdrowotnej oraz świadczeń rozliczanych ryczałtem - także sposób zapewnienia ciągłości
udzielania świadczeń w tym czasie.
3.
Przerwa w udzielaniu świadczeń, o której mowa w ust. 2, wymaga zgody dyrektora oddziału
wojewódzkiego Funduszu udzielonej na piśmie w terminie 14 dni od dnia otrzymania powiadomienia,
a w przypadku ambulatoryjnych świadczeń - w terminie 8 dni od dnia otrzymania powiadomienia.
4.
Za zgodę, o której mowa w ust. 3, uważa się także brak sprzeciwu dyrektora oddziału
wojewódzkiego Funduszu w terminie 14 dni od dnia otrzymania powiadomienia, w przypadku
ambulatoryjnych świadczeń termin ten wynosi 8 dni od dnia otrzymania powiadomienia.
5.
W przypadku braku możliwości udzielania świadczeń, którego nie można było wcześniej
przewidzieć, świadczeniodawca niezwłocznie podejmuje czynności w celu zachowania ciągłości
udzielania świadczeń, powiadamiając jednocześnie oddział wojewódzki Funduszu o tym
zdarzeniu i podjętych czynnościach.
§ 10.
1.
Czynności administracyjne związane z realizacją umowy mogą być wspierane przez wykorzystanie
dedykowanych serwisów internetowych lub usług informatycznych.
2.
W przypadku dokonywania zmian umowy, o których mowa w § 6 ust. 2 i § 7 ust. 3, na
podstawie zaakceptowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu zgłoszeń
lub wniosków, dopuszcza się podpisywanie zbiorczych aneksów dotyczących okresów sprawozdawczych,
w czasie których dokonano zgłoszeń lub złożono wnioski.
3.
Powiadomienie, o którym mowa w § 9 ust. 2 i 5, dokonanie zgłoszenia lub złożenie wniosku,
o których mowa w ust. 2, z wykorzystaniem serwisów internetowych, o których mowa w
ust. 1, uważa się za spełnienie obowiązku informacyjnego wynikającego z § 6 ust. 2,
§ 7 ust. 3 i § 9 ust. 2 i 5.
4.
Serwisy i usługi, o których mowa w ust. 1, udostępnia Fundusz.
5.
Sposób i warunki korzystania z poszczególnych serwisów określają postanowienia odpowiednich
umów lub upoważnień dotyczących korzystania z usługi świadczonej przez Fundusz przy
użyciu systemu teleinformatycznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o
informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r.
poz. 1114), umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego
prawo do świadczeń.
6.
Po podpisaniu umów lub upoważnień, o których mowa w ust. 5, świadczeniodawca jest
obowiązany korzystać z serwisów i dbać o aktualność dostępnych w nich informacji przez
bieżącą aktualizację dotyczących ich danych.
§ 11.
1.
Świadczeniodawca jest obowiązany do podania do wiadomości świadczeniobiorców w miejscu
udzielania świadczeń informacji o godzinach i miejscach udzielania świadczeń w poszczególnych
zakresach świadczeń, a także informacji na temat posiadanych udogodnień dla osób niepełnosprawnych.
2.
Świadczeniodawca jest obowiązany umieścić na zewnątrz budynku, w którym udzielane
są świadczenia, w miejscu ogólnie dostępnym, tablice ze znakiem graficznym Funduszu,
według wzoru określonego przez Prezesa Funduszu.
3.
W przypadku gdy w budynku, o którym mowa w ust. 2, świadczenia są udzielane także
przez podmioty, które nie zawarły umowy z Funduszem, znak graficzny Funduszu powinien
być umieszczony w sposób jednoznacznie wskazujący, który z podmiotów udziela świadczeń
na podstawie umowy.
4.
Świadczeniodawca jest obowiązany umieścić wewnątrz budynków siedziby i jednostek organizacyjnych
informacje dotyczące:
1)
imion i nazwisk osób kierujących pracą komórki organizacyjnej, a w przypadku ambulatoryjnych
świadczeń - także imion i nazwisk osób udzielających świadczeń oraz godzin i miejsca
ich udzielania;
2)
miejsc i godzin udzielania świadczeń przez podwykonawców, jeżeli zachodzi potrzeba
poinformowania o tym świadczeniobiorców;
3)
zasad zapisów na porady i wizyty, z uwzględnieniem świadczeń udzielanych w warunkach
domowych;
4)
trybu składania skarg i wniosków u świadczeniodawcy;
5)
praw pacjenta;
6)
zasad potwierdzania prawa do świadczeń;
7)
adresu oraz numerów telefonów najbliższego miejsca, w którym są udzielane świadczenia
nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej;
8)
numerów telefonów alarmowych „112” i „999” obsługiwanych w ramach systemu powiadamiania
ratunkowego;
9)
adresu i numeru bezpłatnej infolinii Biura Rzecznika Praw Pacjenta;
10)
adresu i numeru telefonu właściwej miejscowo komórki do spraw skarg i wniosków oddziału
wojewódzkiego Funduszu;
11)
informacji o możliwości i sposobie zapisania się na listę oczekujących na udzielenie
świadczenia;
12)
innych informacji, jeżeli obowiązek ich ujawnienia świadczeniobiorcom wynika z umowy.
5.
Z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń całodobowo, informacje, o których
mowa w ust. 1 i ust. 4 pkt 7 i 8, powinny być widoczne także z zewnątrz budynku.
§ 12.
1.
Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, kierując świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej
lub do leczenia szpitalnego, dołącza do skierowania:
1)
kopię wyników badań diagnostycznych i przeprowadzonych konsultacji, będące w jego
posiadaniu, umożliwiające lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego lub felczerowi ubezpieczenia
zdrowotnego kierującemu postawienie wstępnego rozpoznania stanowiącego przyczynę skierowania;
2)
istotne informacje o dotychczasowym leczeniu specjalistycznym lub szpitalnym oraz
zastosowanym leczeniu.
2.
W przypadku skierowania świadczeniobiorcy do leczenia szpitalnego przez felczera ubezpieczenia
zdrowotnego przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio.
3.
W przypadku stwierdzenia braku możliwości dalszej opieki w danej poradni specjalistycznej,
po uzasadnieniu w dokumentacji medycznej, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego kieruje
świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej, w tym o tej samej specjalności, uwzględniając
wyniki badań diagnostycznych i przeprowadzonych konsultacji oraz istotne informacje
o dotychczasowym leczeniu specjalistycznym lub szpitalnym oraz o zastosowanym leczeniu.
4.
Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej
jest obowiązany pisemnie informować kierującego świadczeniobiorcę lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art.
55 ust. 2a ustawy, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach,
środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych,
w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.
5.
Informację, o której mowa w ust. 4, lekarz jest obowiązany przekazać lekarzowi lub
felczerowi, określonym w ust. 4, nie rzadziej niż co 12 miesięcy, w przypadku gdy:
1)
świadczeniobiorca objęty leczeniem specjalistycznym wymaga okresowego monitorowania
lub zmiany leczenia lub
2)
kierujący lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub felczer ubezpieczenia zdrowotnego lub
lekarz, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy, nie ma możliwości samodzielnego zweryfikowania
zasadności ordynowanych, w ramach leczenia specjalistycznego, leków, środków spożywczych
specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych.
6.
W przypadku gdy świadczeniobiorca objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania
niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających
w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty
ich wykonania świadczeniodawca udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Dotyczy to również lekarza, o którym mowa w art. 57 ust. 2 pkt 1, 2, 4, 5 i 7 ustawy.
7.
W przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia
operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne
i konsultacje.
8.
Osoby uprawnione na podstawie art. 40 ustawy nie mogą wystawiać świadczeniobiorcy
w czasie trwania leczenia w przedsiębiorstwach, w których jest wykonywana działalność
lecznicza w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, zleceń na zaopatrzenie
w wyroby medyczne oraz ich naprawę.
9.
Osoby uprawnione na podstawie art. 48 ustawy o refundacji nie mogą w czasie leczenia
w przedsiębiorstwach, w których jest wykonywana działalność lecznicza w rodzaju stacjonarne
i całodobowe świadczenia zdrowotne, ordynować świadczeniobiorcy, koniecznych do wykonania
świadczenia, leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów
medycznych dostępnych w aptece na receptę.
10.
W związku z zakończeniem leczenia szpitalnego oraz w przypadku udzielenia świadczenia
w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć, świadczeniodawca wydaje świadczeniobiorcy,
stosownie do jego stanu zdrowia, niezależnie od karty informacyjnej, następujące dokumenty:
1)
skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej;
2)
recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby
medyczne;
3)
zlecenia na wyroby medyczne oraz ich naprawę, zalecone w karcie informacyjnej;
4)
zlecenia na transport sanitarny lub transport zgodnie z przepisami ustawy.
§ 13.
1.
Świadczeniodawca zapewnia bieżącą rejestrację świadczeniobiorców na podstawie zgłoszenia
osobistego lub za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym przy wykorzystaniu telefonu
lub innych środków komunikacji elektronicznej.
2.
W przypadku porodu przyjęcie następuje niezwłocznie.
3.
Świadczenia powinny być udzielane świadczeniobiorcy przez świadczeniodawcę w możliwie
najkrótszym terminie.
4.
Świadczeniodawca jest obowiązany przyjąć świadczeniobiorcę w ustalonym terminie. W
razie wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania
terminu udzielenia świadczenia, które uniemożliwiają zachowanie tego terminu, świadczeniodawca
w każdy dostępny sposób informuje świadczeniobiorcę o zmianie terminu.
5.
Odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymaga uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału,
do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym
tym oddziałem w rozumieniu art. 49 ust. 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności
leczniczej. Wynik tej konsultacji odnotowuje się w dokumentacji medycznej.
6.
W przypadku rozwiązania albo wygaśnięcia umowy świadczeniodawca przekazuje do oddziału
wojewódzkiego Funduszu listy oczekujących na udzielenie świadczenia oraz dane świadczeniobiorców
objętych planem leczenia w sposób umożliwiający ich identyfikację. Przekazanie list
oczekujących na udzielenie świadczenia oraz danych świadczeniobiorców powinno nastąpić
nie później niż 14 dni przed rozwiązaniem albo wygaśnięciem umowy, z wyjątkiem sytuacji,
których nie można było przewidzieć.
7.
Przepisów ust. 1-6 nie stosuje się do umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.
Rozdział 3
Sposób finansowania świadczeń
§ 14.
Fundusz jest obowiązany do sfinansowania świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym
do kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy określonej w umowie dla danego
zakresu świadczeń.
§ 15.
1.
Ceny poszczególnych świadczeń lub ceny odpowiadających im jednostek rozliczeniowych
uzgadniają strony umowy w trybie określonym przepisami art. 142, art. 143, art. 159
i art. 161b ustawy, z uwzględnieniem taryfy świadczeń, w przypadku jej ustalenia.
2.
Uzgodnienia, o których mowa w ust. 1, rozpoczynają się od ceny określonej w ofercie
złożonej przez świadczeniodawcę ubiegającego się o zawarcie umowy.
3.
Prezes Funduszu, na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i art. 159 ust. 2 ustawy, określa
jednostki rozliczeniowe dla poszczególnych świadczeń, uwzględniając taryfy świadczeń,
w przypadku ich ustalenia.
4.
W sytuacji nieustalenia taryfy świadczeń, jednostki rozliczeniowe i ich wartość określa
Prezes Funduszu, biorąc pod uwagę kompleksowość i ciągłość udzielania świadczeń, wzajemne
relacje kosztowe udzielanych świadczeń, uwzględniając koszty ich udzielania przez
świadczeniodawców lub koszty zapewnienia gotowości ich udzielania, wskazując jednocześnie
udział tych kosztów w jednostce rozliczeniowej.
5.
W celu ustalania kosztów oraz relacji kosztowych, o których mowa w ust. 4, w poszczególnych
rodzajach i zakresach świadczeń, Fundusz wykorzystuje informacje uzyskane od świadczeniodawców
oraz innych podmiotów, które udostępniają dane o kosztach świadczeń.
§ 16.
1.
Określa się następujące sposoby rozliczania świadczeń:
1)
kapitacyjna stawka roczna;
2)
cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej;
3)
ryczałt.
2.
Określając szczegółowe warunki rozliczania świadczeń, Prezes Funduszu może ustalać
współczynniki korygujące mające na celu w szczególności polepszenie jakości i zwiększenie
dostępności udzielanych świadczeń.
3.
Prezes Funduszu określi współczynniki korygujące, o których mowa w ust. 2, dotyczące
świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez pielęgniarki i położne w ramach umów,
z wyłączeniem umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna oraz umów w rodzaju leczenie
szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, z przeznaczeniem środków wynikających
z ustalenia tych współczynników na wynagrodzenia dla pielęgniarek i położnych.
4.
Określając współczynniki korygujące na podstawie ust. 3, Prezes Funduszu uwzględnia
wysokość dodatkowych środków przekazanych świadczeniodawcom, zgodnie z § 2 ust. 3
pkt 1 rozporządzenia.
5.
Dokumenty potwierdzające przeznaczenie środków wynikających z ustalenia współczynnika
korygującego na wynagrodzenia pielęgniarek i położnych ustala Prezes Funduszu. Przepisy
§ 2 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia stosuje się odpowiednio.
§ 17.
1.
W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie kapitacyjnej stawki rocznej, należność
z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym
przez świadczeniodawcę, stanowi sumę dwunastych części iloczynów liczby świadczeniobiorców
objętych opieką w poszczególnych grupach świadczeniobiorców i kapitacyjnych stawek
rocznych, z uwzględnieniem współczynników korygujących.
2.
Liczba świadczeniobiorców, o której mowa w ust. 1, jest ustalana przez oddział wojewódzki
Funduszu według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy
na podstawie informacji przekazanej przez świadczeniodawcę sporządzonej na podstawie
posiadanych przez tego świadczeniodawcę deklaracji wyboru.
3.
Liczbę świadczeniobiorców, o której mowa w ust. 1, ustaloną w sposób określony w ust.
2, świadczeniodawca przekazuje do dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu
do 7. dnia danego miesiąca w celu weryfikacji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu
przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego informację
o potwierdzonej liczbie świadczeniobiorców objętych przez niego opieką oraz szablon
rachunku. Przekazana informacja stanowi podstawę do sporządzenia rachunku za dany
okres sprawozdawczy.
4.
Należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, udzielanych osobom
uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, posiadających poświadczenie,
o którym mowa w art. 52 ust. 1 ustawy, może być określona w odrębnych rachunkach dotyczących
poszczególnych osób.
5.
Należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, udzielanych świadczeniobiorcom,
o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2-4 ustawy, może być określona w odrębnych rachunkach.
§ 18.
1.
W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej
należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w rachunku
przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym
zakresom świadczeń, uwzględniającą współczynniki korygujące.
2.
Należność dla danego zakresu świadczeń, o której mowa w ust. 1, stanowi iloczyn liczby
jednostek rozliczeniowych odpowiadających udzielonym świadczeniom i ceny jednostkowej
jednostki rozliczeniowej, z uwzględnieniem współczynników korygujących.
3.
Należność, o której mowa w ust. 2, nie może być większa od iloczynu liczby jednostek
rozliczeniowych i ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, określonych w planie
rzeczowo-finansowym, dla danego zakresu świadczeń.
4.
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, może być większa niż
wynikająca z ust. 3, w przypadku gdy łączna kwota należności za bieżący i poprzednie
okresy sprawozdawcze nie jest wyższa od sumy iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych
i cen jednostkowych jednostek rozliczeniowych, określonych w planie rzeczowo-finansowym,
dla bieżącego i poprzednich okresów sprawozdawczych, dla danego zakresu świadczeń.
5.
Postanowienia ust. 1-4 obejmują rozliczenie świadczeń udzielonych osobom uprawnionym
do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji oraz świadczeniobiorcom wymienionym
w art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz w art. 12 pkt 2-4, 6 i 9 ustawy.
6.
Należność z tytułu realizacji świadczeń, za okres sprawozdawczy, udzielanych osobom
uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, świadczeniobiorcom
wymienionym w art. 2 ust. 1 pkt 1-4, art. 12 pkt 2-4, 6 i 9 ustawy, oraz osobom posiadającym
prawo do świadczeń, o których mowa w art. 67 ust. 4-7 ustawy, może być określona w
odrębnych rachunkach dotyczących poszczególnych osób.
7.
Należność z tytułu realizacji świadczeń, za okres sprawozdawczy, udzielanych świadczeniobiorcom
wymienionym w art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz w art. 12 pkt 2-4, 6 i 9 ustawy, może być
określona w przekazywanych przez świadczeniodawcę odrębnych rachunkach.
8.
Przepisy ust. 1, 2, 5-7 stosuje się odpowiednio do rozliczania umów na zaopatrzenie
w wyroby medyczne oraz ich naprawę na zlecenie osoby uprawnionej, o których mowa w
art. 38 ustawy o refundacji.
§ 19.
1.
W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem należność z tytułu realizacji świadczeń,
za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę,
stanowi część kwoty zobowiązania za dany zakres świadczeń:
1)
proporcjonalną do liczby dni w miesiącu, który jest okresem sprawozdawczym - w przypadku
ryczałtu dobowego;
2)
stanowiącą iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym
i kwoty zobowiązania - w przypadku ryczałtu miesięcznego.
2.
Należność, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje kosztów świadczeń udzielonych osobom
uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, z wyjątkiem umów w
rodzaju świadczeń ratownictwo medyczne.
3.
Należność z tytułu realizacji świadczeń, za okres sprawozdawczy, stanowiąca równowartość
rzeczywistych kosztów świadczeń udzielonych osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie
przepisów o koordynacji, może być określona w odrębnym rachunku.
4.
Świadczeniodawca przedstawia oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu kalkulację rzeczywistych
kosztów, o których mowa w ust. 3, w celu ich weryfikacji.
§ 20.
1.
W przypadku zawarcia z tym samym oddziałem wojewódzkim Funduszu umów na co najmniej
dwa z następujących rodzajów świadczeń:
1)
ambulatoryjna opieka specjalistyczna,
2)
leczenie szpitalne,
3)
opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień,
4)
rehabilitacja lecznicza,
5)
świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie,
6)
świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej,
7)
opieka paliatywna i hospicyjna
- strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy, składany nie później niż 30 dni po upływie
kwartału kalendarzowego, dokonają zmian zawartych umów, polegających na zwiększeniu
kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku rodzajów świadczeń i jednoczesnym
zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych rodzajów
świadczeń, z uwzględnieniem art. 158 ustawy.
2.
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje wniosek w terminie 14 dni od dnia
jego otrzymania. Wniosek dotyczący ostatniego kwartału roku kalendarzowego jest składany
do dnia 15 grudnia roku, którego dotyczy.
3.
Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio w przypadku zawarcia z tym samym oddziałem
wojewódzkim Funduszu co najmniej dwóch umów na ten sam rodzaj świadczeń.
4.
Zmiany umów, o których mowa w ust. 1, nie mogą spowodować:
1)
zwiększenia łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, z tytułu wszystkich
zawartych z nim umów;
2)
zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o więcej
niż 15%, dla każdego rodzaju świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu
rozliczeniowego;
3)
zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów świadczeń w ramach
danego rodzaju świadczeń, o więcej niż 20%, dla danego zakresu świadczeń, określonych
w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego;
4)
ograniczenia dostępności do świadczeń.
5.
Przepisy ust. 1-4 stosuje się do:
1)
umów zawieranych w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne,
w części świadczeń niefinansowanych z budżetu państwa;
2)
umów zawieranych odrębnie na poszczególne zakresy świadczeń w ramach rodzajów świadczeń,
o których mowa w ust. 1, z wyłączeniem umów dotyczących programów lekowych oraz chemioterapii
określonych w art. 15 ust. 2 pkt 15 i 16 ustawy.
§ 21.
1.
Strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy składany nie później niż 30 dni po upływie
kwartału kalendarzowego, dokonają zmiany zawartej umowy, polegającej na zwiększeniu
kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku zakresów świadczeń przy jednoczesnym
zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych zakresów
świadczeń, z uwzględnieniem art. 158 ustawy.
2.
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje wniosek w terminie 14 dni od dnia
jego otrzymania. Wniosek dotyczący ostatniego kwartału roku kalendarzowego jest składany
do dnia 15 grudnia roku, którego dotyczy.
3.
Zmiana umowy, o której mowa w ust. 1, nie może spowodować:
1)
zwiększenia łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, z tytułu zawartej
umowy;
2)
zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów świadczeń, o więcej
niż 20%, dla każdego zakresu świadczeń, określonych w umowie na pierwszy dzień okresu
rozliczeniowego;
3)
ograniczenia dostępności do świadczeń.
§ 22.
W przypadku dokonania zmiany w umowach w trybach określonych w § 20 i 21 świadczeniodawcy
nie przysługuje roszczenie przeciwko Funduszowi o zapłatę za świadczenia wykonane
ponad kwotę zobowiązania odpowiednio w rodzajach albo zakresach świadczeń, których
dotyczyło zmniejszenie kwoty zobowiązania.
§ 23.
1.
Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest
rachunek, wystawiony na podstawie szablonu rachunku, wraz z raportem statystycznym,
zwane dalej „dokumentami rozliczeniowymi”. Świadczeniodawcy przysługuje prawo do korygowania
raportu statystycznego w terminie 40 dni po upływie okresu rozliczeniowego.
2.
W przypadku świadczeń, dla których określono kapitacyjną stawkę roczną, świadczeniodawca
składa rachunek sporządzony na podstawie informacji, o której mowa w § 17 ust. 2,
i szablonu rachunku.
3.
Dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu
w terminie do 10. dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni.
4.
W przypadku świadczeń leczenia uzdrowiskowego dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca
składa w terminie 5 dni po zakończeniu okresu sprawozdawczego.
5.
W przypadku świadczeń udzielonych osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów
o koordynacji, świadczeniodawca jest obowiązany przekazać kopię właściwego formularza
E 112 lub E 123, kopię dokumentu przenośnego S2, S3 albo DA1, kopię poświadczenia
lub kopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego albo kopię certyfikatu zastępującego
Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także określić tryb przyjęcia pacjenta
czasowo przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku gdy niemożliwe
jest sporządzenie kopii dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, świadczeniodawca
przedstawia odpis dokumentu. Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za umieszczenie
błędnych lub niekompletnych danych zawartych w odpisie.
6.
Przepisów ust. 5 nie stosuje się w przypadku, gdy prawo do świadczeń zostało potwierdzone
w sposób określony w art. 50 ust. 1 albo 3 ustawy.
7.
Raport statystyczny i informację, o której mowa w § 17 ust. 2, świadczeniodawca przekazuje
w formie elektronicznej.
8.
Świadczeniodawca składa Funduszowi rachunek w formie pisemnej w postaci papierowej
albo elektronicznej. W przypadku złożenia rachunku w formie pisemnej dane zawarte
w rachunku świadczeniodawca przekazuje również w formie elektronicznej. Rachunek w
formie elektronicznej oraz dane, o których mowa w zdaniu drugim:
1)
składa się z wykorzystaniem dedykowanego serwisu internetowego lub usług informatycznych,
o których mowa w § 10;
2)
powinny być zgodne z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu.
§ 24.
1.
Należności z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy oddział wojewódzki Funduszu
wypłaca, za miesiąc poprzedni, w terminie 14 dni po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę
dokumentów rozliczeniowych i informacji, o której mowa w § 17 ust. 2, oraz dokumentów,
o których mowa w § 23 ust. 5 i 7-8, z zastrzeżeniem § 25 i 26. Płatności dokonuje
się przelewem na rachunek bankowy określony w umowie.
2.
W przypadku świadczeń finansowanych z budżetu państwa na podstawie ustawy z dnia 8
września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757, z
późn. zm.2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r.
poz. 1245 i 1635 oraz z 2014 r. poz. 1802.) dopuszcza się możliwość wypłacenia należności za miesiąc grudzień w tym samym miesiącu
wyłącznie na podstawie dostarczonych przez świadczeniodawcę rachunków. Pozostałe dokumenty
rozliczeniowe powinny zostać dostarczone przez świadczeniodawcę w terminie określonym
w § 23 ust. 3.
3.
W przypadku świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych z budżetu państwa dopuszcza
się możliwość wypłacenia należności za miesiąc grudzień w tym samym miesiącu, na wniosek
świadczeniodawcy złożony do dnia 7 grudnia i na podstawie prognozy wydatków na te
świadczenia, ustalonej przez oddział wojewódzki Funduszu w oparciu o harmonogram realizacji
umowy świadczeniodawcy. Oddział wojewódzki Funduszu dokonuje płatności w terminie
14 dni od dnia otrzymania wniosku. Pozostałe dokumenty rozliczeniowe powinny zostać
dostarczone przez świadczeniodawcę w terminie określonym w § 23 ust. 3.
4.
Jeżeli termin płatności upływa w sobotę lub dzień ustawowo wolny od pracy, to płatności
dokonuje się poprzedniego dnia roboczego.
5.
Jeżeli oddział wojewódzki Funduszu nie dokona płatności należności w terminie, o którym
mowa w ust. 1 i 3, świadczeniodawcy przysługują odsetki ustawowe.
6.
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, uwzględniając stan posiadanych środków finansowych
i sytuację finansową świadczeniodawcy, może dokonać płatności należności za świadczenia
udzielone w okresie krótszym niż okres sprawozdawczy, lecz nie krótszym niż 14 dni,
po spełnieniu przez świadczeniodawcę wymagań, o których mowa w ust. 1. Płatności dokonuje
się przelewem na rachunek bankowy określony w umowie, zgodnie z kolejnością złożenia
prawidłowych dokumentów rozliczeniowych.
§ 25.
Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń leczenia uzdrowiskowego oddział wojewódzki
Funduszu wypłaca przelewem na rachunek bankowy określony w umowie w terminie 14 dni
od dnia dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych. Przepisów
§ 24 ust. 1 i 6 nie stosuje się.
§ 26.
1.
Nieprzedstawienie przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i informacji,
o której mowa w § 17 ust. 2, w terminach, o których mowa w § 23 ust. 3 i 4, powoduje
przesunięcie terminu płatności odpowiednio o czas opóźnienia w ich przedstawieniu.
2.
Przedstawienie przez świadczeniodawcę niekompletnych dokumentów rozliczeniowych, informacji,
o której mowa w § 17 ust. 2, dokumentów, o których mowa w § 23 ust. 5, lub przedstawienie
dokumentów sporządzonych w sposób nieprawidłowy i nierzetelny powoduje wstrzymanie
płatności należności, w zakresie rozliczenia, do którego oddział wojewódzki Funduszu
powziął zastrzeżenia.
3.
Oddział wojewódzki Funduszu informuje świadczeniodawcę o przyczynie wstrzymania płatności,
w terminie 5 dni roboczych od dnia przyjęcia dokumentów rozliczeniowych, informacji,
o której mowa w § 17 ust. 2, lub dokumentów, o których mowa w § 23 ust. 5. W przypadku
wstrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu płatności w całości lub w części, świadczeniodawca
jest obowiązany do uzupełnienia lub usunięcia nieprawidłowości w dokumentach rozliczeniowych,
informacji, o której mowa w § 17 ust. 2, dokumentach, o których mowa w § 23 ust. 5,
lub wystawienia korygujących dokumentów rozliczeniowych w terminie 7 dni od dnia otrzymania
informacji o stwierdzonych uchybieniach.
4.
Oddział wojewódzki Funduszu dokonuje płatności wstrzymanych należności w terminie
7 dni od dnia otrzymania uzupełnionych lub poprawionych dokumentów rozliczeniowych,
informacji, o której mowa w § 17 ust. 2, dokumentów, o których mowa w § 23 ust. 5,
lub otrzymania korygujących dokumentów rozliczeniowych, nie wcześniej jednak niż w
terminie płatności przewidzianym dla złożenia prawidłowych dokumentów.
§ 27.
1.
Płatności uważa się za dokonane w dniu uznania rachunku bankowego świadczeniodawcy.
2.
Rozliczenie wykonania umowy za dany okres rozliczeniowy następuje najpóźniej w terminie
45 dni od dnia upływu tego okresu.
§ 28.
1.
W przypadku stwierdzenia przez Fundusz przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków
finansowych, kwota przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia
otrzymania przez świadczeniodawcę wezwania Funduszu do ich zwrotu. W przypadku gdy
termin określony w wezwaniu do zapłaty przypada wcześniej niż termin dokonania kolejnej
płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest obowiązany do dokonania zlecenia przelewu
w dniu dokonania płatności przez Fundusz.
2.
W przypadku gdy obowiązek zwrotu środków finansowych wynika z zakwestionowania wykonanych
świadczeń, świadczeniodawca jest obowiązany złożyć oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu
korygujące dokumenty rozliczeniowe.
3.
W przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, art. 160 i art. 161 ustawy,
oraz niedokonania zwrotu środków finansowych przez świadczeniodawcę, dyrektor oddziału
wojewódzkiego Funduszu dokonuje potrącenia tych środków wraz z odsetkami ustawowymi
z należności przysługującej świadczeniodawcy. Odsetki ustawowe nie przysługują Funduszowi
za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie do rozpatrzenia zażalenia
na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia.
Rozdział 4
Kary umowne
§ 29.
1.
Umowa może zawierać zastrzeżenie o możliwości nałożenia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego
Funduszu lub Prezesa Funduszu kary umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego
wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy.
2.
Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w
umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości.
3.
W razie ponownego stwierdzenia naruszeń, które zostały stwierdzone również uprzednio
w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się
naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio, z zastrzeżeniem §
30 ust. 4.
4.
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określa każdorazowo, w wezwaniu do zapłaty,
wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od
dnia otrzymania wezwania przez świadczeniodawcę. W przypadku gdy termin określony
w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności
przez Fundusz, świadczeniodawca jest obowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu
dokonania płatności przez Fundusz.
5.
W razie bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w ust. 4, dyrektor oddziału wojewódzkiego
Funduszu potrąca należność z tytułu kary umownej wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących
świadczeniodawcy należności.
6.
W przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, art. 160 i art. 161 ustawy,
oraz niedokonania wpłaty środków przez świadczeniodawcę, dyrektor oddziału wojewódzkiego
Funduszu dokonuje potrącenia należności z tytułu kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi
z należności przysługującej świadczeniodawcy. Odsetki ustawowe nie przysługują Funduszowi
za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie do rozpatrzenia zażalenia
na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia.
7.
Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary
umownej.
8.
Przepisy ust. 2-7 stosuje się odpowiednio do kontroli prowadzonych przez Prezesa Funduszu
na podstawie art. 64 ustawy.
§ 30.
1.
W przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania
umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy,
wysokość kary umownej wynosi:
1)
do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku:
a)
obciążania świadczeniobiorcy lub osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów
o koordynacji kosztami leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego
i wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy,
b)
utrudniania czynności kontrolnych,
c)
pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorcy lub osoby uprawnionej do świadczeń
na podstawie przepisów o koordynacji za świadczenia będące przedmiotem umowy,
d)
nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeń świadczeniobiorcy lub osobie uprawnionej
do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji świadczeń,
e)
niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych,
f)
udzielania świadczeń w sposób rażąco nieodpowiadający wymogom określonym w obowiązujących
przepisach lub umowie;
2)
do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde
stwierdzone naruszenie, w przypadku:
a)
nieudzielania świadczeń w czasie lub miejscu ustalonym w umowie,
b)
udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień
do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie
medycyny,
c)
przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na
podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych;
3)
do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każdy
rodzaj stwierdzonego naruszenia, o którym mowa w lit. a-h, w przypadku:
a)
nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list
w sposób naruszający przepisy prawa,
b)
nieprzekazywania w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym:
-
-danych dotyczących list oczekujących,
-
-informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia,
c)
niewykonywania obowiązków wynikających z § 13 ust. 1,
d)
gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej,
w sposób naruszający przepisy prawa,
e)
niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania
świadczeń, zgodnie z § 11 ust. 1, 4 lub 5,
f)
nieumieszczenia informacji, o której mowa w § 11 ust. 2 lub 3,
g)
nieprzekazania w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym informacji, o której mowa
w § 9 ust. 2 lub § 34 ust. 1,
h)
udzielania świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym
w obowiązujących przepisach lub umowie.
2.
Kwotą zobowiązania stanowiącą podstawę nałożenia kary umownej jest kwota zobowiązania
w okresie rozliczeniowym, którego dotyczą stwierdzone naruszenia.
3.
Kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają sumowaniu, przy czym łączna wysokość
nałożonych kar umownych nie może przekraczać 4% kwoty zobowiązania wynikającego z
umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia.
4.
W przypadku umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, z wyłączeniem
umowy dotyczącej nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, albo umowy o zaopatrzenie
w wyroby medyczne na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawy, o których mowa w
art. 38 ustawy o refundacji, maksymalna kwota kary umownej odnosi się do kwoty wypłaconej
świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresach sprawozdawczych, których dotyczyły
stwierdzone naruszenia.
§ 31.
1.
Umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recepty na leki, środki
spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne objęte refundacją:
1)
przez osobę niebędącą osobą uprawnioną, w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji,
lub
2)
pacjentom niebędącym świadczeniobiorcami albo osobami uprawnionymi, o których mowa
w art. 67 ust. 4-7 ustawy, lub
3)
w przypadku braku zasadności ordynowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia
żywieniowego i wyrobu medycznego w danym wskazaniu
- dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu albo Prezes Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę
karę umowną w kwocie stanowiącej równowartość kwoty refundacji cen tych leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, wraz z odsetkami
ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
2.
Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do zaopatrzenia w wyroby medyczne
na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w art. 38 ustawy o
refundacji, finansowanych w całości lub w części przez Fundusz.
3.
Wysokość i termin zapłaty kary umownej, o której mowa w ust. 1 i 2, dyrektor oddziału
wojewódzkiego Funduszu albo Prezes Funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty.
Termin zapłaty kary umownej nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania.
Przepisy § 29 ust. 6 stosuje się.
Rozdział 5
Tryb ustalania kwoty zobowiązania umów zawartych na okres dłuższy niż rok
§ 32.
1.
W przypadku gdy umowa zostaje zawarta na okres dłuższy niż rok, kwoty zobowiązań w
poszczególnych zakresach na następne okresy rozliczeniowe są ustalane corocznie, w
terminie do dnia 30 listopada, chyba że strony postanowią inaczej. W tym samym terminie
są ustalane warunki finansowania świadczeń w umowie niezawierającej kwoty zobowiązania.
2.
Propozycje kwot zobowiązań i warunków finansowania świadczeń, o których mowa w ust.
1, przedstawia świadczeniodawcy dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu w terminie
do dnia 31 października, chyba że strony postanowią inaczej.
3.
Przygotowanie propozycji, o których mowa w ust. 2, oraz ustalenie kwot zobowiązania
na następne okresy rozliczeniowe uwzględnia:
1)
warunki finansowania ustalone na podstawie postępowań w sprawie zawarcia umów, w tym
podlegające ocenie w trakcie tych postępowań;
2)
wysokość kwot zobowiązania oraz realizację świadczeń w bieżącym i poprzednich okresach
rozliczeniowych, z uwzględnieniem zmian w umowach, w tym przesunięć między zakresami
i rodzajami świadczeń, o których mowa w § 20 i 21;
3)
zmiany zasobów świadczeniodawców w zakresie zdolności do udzielania określonej liczby
świadczeń oraz spełnienia ustalonych wymagań jakościowych wynikających z przepisów
odrębnych i ofert złożonych w postępowaniach w sprawie zawarcia umowy.
4.
Ustalenie kwot zobowiązań i warunków finansowania świadczeń, o których mowa w ust.
1, stanowi podstawę sporządzenia i podpisania planu rzeczowo-finansowego.
5.
W przypadku nieustalenia kwoty zobowiązania albo warunków finansowania, o których
mowa w ust. 1, w terminie określonym w ust. 1, umowa ulega rozwiązaniu z ostatnim
dniem lutego następnego roku.
6.
W przypadku, o którym mowa w ust. 5, oddział wojewódzki Funduszu dokonuje płatności
za świadczenia udzielone w okresie styczeń-luty następnego roku, na zasadach obowiązujących
w ostatnim miesiącu okresu obowiązywania umowy, w poprzednim okresie rozliczeniowym.
7.
W przypadku gdy okres rozliczeniowy kończy się przed upływem roku kalendarzowego,
przepisy ust. 1-6 stosuje się odpowiednio. Termin ustalenia kwoty zobowiązania albo
warunków finansowania świadczeń następuje miesiąc przed zakończeniem okresu rozliczeniowego.
W przypadku nieustalenia kwoty zobowiązania albo warunków finansowania umowa ulega
rozwiązaniu po upływie kolejnych dwóch miesięcy.
§ 33.
Do umów na zaopatrzenie w wyroby medyczne na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawę
nie stosuje się przepisów § 8 ust. 2, § 9 ust. 2-5, § 11 ust. 4 pkt 1-3, 7, 8 i 11
oraz ust. 5, § 12-17, § 19-22, § 23 ust. 2, 4 i 6 oraz § 32.
Rozdział 6
Przesłanki i tryb rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunki jej wygaśnięcia
§ 34.
1.
W przypadku gdy świadczeniodawca zamierza dokonać zmian podstaw formalno-prawnych
prowadzonej działalności, mających wpływ na sposób realizacji umowy, jest on obowiązany
do pisemnego poinformowania o tym zamiarze dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu,
nie później niż 30 dni przed ich dokonaniem. Świadczeniodawca w terminie 7 dni od
dnia dokonania tych zmian przedkłada oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu dokumenty potwierdzające
ich dokonanie.
2.
O zamiarze rozwiązania, likwidacji lub zaprzestania działalności świadczeniodawca
niezwłocznie informuje dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu.
§ 35.
1.
O zaistnieniu okoliczności stanowiących przeszkodę w wykonaniu umowy świadczeniodawca
niezwłocznie informuje dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, który wyznacza świadczeniodawcy
termin do jej usunięcia, uwzględniając rodzaj przeszkody i możliwość jej usunięcia
w określonym terminie.
2.
W przypadku nieusunięcia przeszkody w wyznaczonym terminie lub niemożności jej usunięcia
dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może rozwiązać umowę w całości albo w części,
w której nie może być realizowana, bez zachowania okresu wypowiedzenia.
§ 36.
1.
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może rozwiązać umowę w części albo w całości,
bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku:
1)
utraty przez świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń;
2)
naruszenia przepisu art. 132 ust. 3 ustawy;
3)
naruszenia § 6 ust. 1 lub 4, lub § 8;
4)
udzielania świadczeń w sposób i w warunkach istotnie nieodpowiadających wymogom określonym
w obowiązujących przepisach prawa lub umowie;
5)
przerwy w udzielaniu świadczeń lub ograniczenia ich dostępności uniemożliwiających
Funduszowi wywiązanie się z terminowego i pełnego wykonania zobowiązań wobec świadczeniobiorców,
z zastrzeżeniem § 9;
6)
wielokrotnego przedstawiania przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych
ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla oddziału wojewódzkiego Funduszu
podstawą ustalenia kwoty należności;
7)
przedstawienia przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym
danych lub informacji, mających wpływ na zawarcie umowy w postępowaniu w sprawie zawarcia
umowy;
8)
udaremnienia kontroli świadczeniodawcy przeprowadzanej przez Fundusz;
9)
niewykonania przez świadczeniodawcę zaleceń pokontrolnych, z przyczyn leżących po
stronie świadczeniodawcy, jeżeli w tym przypadku nie nałożono kary umownej z tego
tytułu.
2.
W przypadkach, o których mowa w ust. 1 pkt 2-5, rozwiązanie umowy w części albo w
całości, bez zachowania okresu wypowiedzenia, wymaga uprzedniego wezwania świadczeniodawcy
do usunięcia naruszeń w terminie 14 dni albo dłuższym, jeżeli strony tak ustalą.
3.
W przypadku nieusunięcia naruszeń, o których mowa w ust. 2, w wyznaczonym terminie,
dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu przysługuje uprawnienie, o którym mowa
w ust. 1.
4.
Wniesienie zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu związane
z obowiązkiem usunięcia naruszeń, o których mowa w ust. 2, zawiesza bieg terminu rozwiązania
umowy do czasu rozpatrzenia zażalenia przez Prezesa Funduszu, z wyjątkiem sytuacji,
o której mowa w ust. 5.
5.
W przypadku wystąpienia zagrożenia zdrowia lub życia świadczeniobiorców w związku
z zaistnieniem okoliczności, o których mowa w ust. 1, rozwiązanie umowy w części albo
w całości bez zachowania okresu wypowiedzenia nie wymaga uprzedniego wezwania świadczeniodawcy
do usunięcia naruszeń.
§ 37.
Świadczeniodawca może rozwiązać umowę bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku
niedokonania przez oddział wojewódzki Funduszu płatności co najmniej za dwa kolejne
okresy sprawozdawcze udzielania świadczeń.
§ 38.
Umowa wygasa w całości lub w części:
1)
w przypadku ustania bytu prawnego świadczeniodawcy lub zaprzestania prowadzenia przez
świadczeniodawcę działalności leczniczej w zakresie wynikającym z umowy, w przedsiębiorstwie
podmiotu leczniczego, w którym działalność ta jest wykonywana;
2)
w przypadku zaistnienia okoliczności, za które strona nie ponosi odpowiedzialności,
a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.
§ 39.
Zmiana postanowień umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 40.
1.
Oświadczenia Funduszu wymagające doręczenia świadczeniodawcy na piśmie są skuteczne,
jeżeli zostaną dokonane listem poleconym na adres siedziby świadczeniodawcy lub wskazany
przez niego adres do doręczeń.
2.
Oświadczenia, o których mowa w ust. 1, mogą być doręczone w inny zwyczajowo przyjęty
sposób, z zastrzeżeniem że fakt oraz data doręczenia zostaną potwierdzone podpisem
odbiorcy.
3.
W przypadku niepoinformowania przez świadczeniodawcę oddziału wojewódzkiego Funduszu
o zmianie adresu siedziby lub adresu do doręczeń, doręczenie oświadczeń, o których
mowa w ust. 1, jest skuteczne, jeżeli zostało dokonane pod dotychczasowym adresem.
§ 41.
Do oświadczeń świadczeniodawcy wymagających doręczenia Funduszowi na piśmie § 40 stosuje
się odpowiednio.
§ 42.
1.
Z zastrzeżeniem przypadków wynikających ze zmiany obowiązujących przepisów prawa oraz
ust. 3 i 4, umowa nie może zostać wypowiedziana z powodu braku zgody jednej ze stron
na zmianę treści umowy.
2.
W przypadku braku zgody strony na wprowadzenie niezbędnych zmian w treści umowy, wynikających
ze zmian stanu prawnego, umowa ulega rozwiązaniu z zachowaniem okresu wypowiedzenia,
przy czym ten okres może zostać skrócony nie więcej niż do jednego miesiąca.
3.
W przypadku gdy świadczeniodawca rażąco narusza obowiązek realizowania umowy zgodnie
z planem rzeczowo-finansowym, polegający na nienależytym wykonywaniu umowy, dyrektor
oddziału wojewódzkiego Funduszu może wypowiedzieć, z zachowaniem 30-dniowego okresu
wypowiedzenia, dotychczasowe warunki umowy w zakresie kwoty zobowiązania i zaproponować
nowe, odpowiadające dotychczasowemu wykonywaniu umowy. Nowe warunki obowiązują od
pierwszego dnia miesiąca następującego po upływie okresu wypowiedzenia.
4.
W przypadku odmowy przyjęcia przez świadczeniodawcę zmienionych warunków umowy, o
których mowa w ust. 3, umowa ulega rozwiązaniu po upływie 60 dni od dnia dokonania
wypowiedzenia, jednak nie później niż w ostatnim dniu okresu rozliczeniowego.
§ 43.
1.
Każda ze stron umowy może w uzasadnionych przypadkach wnioskować na piśmie o zmianę
warunków umowy.
2.
W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w ust. 1, strony nie później niż w terminie
30 dni od dnia jego otrzymania podejmują czynności zmierzające do ustalenia nowych
warunków umowy, chyba że strona umowy, do której skierowano wniosek, nie wyrazi zgody
na zmianę warunków umowy i uzasadni swoje stanowisko na piśmie.
§ 44.
Spory między stronami powstałe w związku z realizacją umowy rozstrzygane będą polubownie
z zachowaniem zasady działania w dobrej wierze i z poszanowaniem słusznych interesów
stron.
1)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r.
poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r.
poz. 1245 i 1635 oraz z 2014 r. poz. 1802.