Obwieszczenie Ministra Zdrowiaz dnia 6 czerwca 2013 r.w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Spis treści
- Treść obwieszczenia
- Załącznik - Tekst jednolity rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
- Rozdział 1 - Przepisy ogólne
- Rozdział 2 - Dokumentacja podmiotu leczniczego
- Rozdział 3 - Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
- Rozdział 4 - Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
- Rozdział 5 - Dokumentacja prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub higienistkę szkolną udzielających świadczeń zdrowotnych uczniom
- Rozdział 5a - Dokumentacja prowadzona przez lekarza wystawiającego recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa
- Rozdział 6 - Przechowywanie dokumentacji
- Rozdział 7 - Udostępnianie dokumentacji
- Rozdział 8 - Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej
- Rozdział 9 - Przepisy przejściowe i końcowe
- Załącznik nr 1 - Kryteria oceny stosowane przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych
- Załącznik nr 2 - Karta obserwacji porodu (wzór)
- Załącznik nr 3 - Karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego (wzór)
- Załącznik nr 4 - Karta medycznych czynności ratunkowych (wzór)
- Załącznik nr 5 - Karta medyczna (wzór)
Treść obwieszczenia
1.
Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych
innych aktów prawnych ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania , z uwzględnieniem zmian wprowadzonych:
1)
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającym rozporządzenie
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ;
2)
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającym rozporządzenie
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania .
2.
Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie
obejmuje:
1)
§ 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania , który stanowi:
„
§ 2.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
”
;
2)
§ 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego
rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej
przetwarzania , które stanowią:
„
§ 2.
Karty medycznych czynności ratunkowych mogą być prowadzone na formularzach zgodnych
z wzorem określonym w dotychczasowych przepisach do czasu wyczerpania druków tych
kart.
§ 3.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.
”
.
Załącznik - Tekst jednolity rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania1)Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta zarządza się, co następuje:
Rozdział 1
Przepisy ogólne
§ 1.
Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej
lub w postaci papierowej.
§ 2.
1.
Dokumentację stanowi:
1)
dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających
ze świadczeń zdrowotnych;
2)
dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów
korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
2.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego
świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”;
2)
dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego
ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
3.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:
1)
historia zdrowia i choroby;
2)
historia choroby;
3)
karta noworodka;
4)
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5)
karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6)
karta wizyty patronażowej;
7)
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.
4.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:
1)
skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
2)
skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
3)
zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
4)
karta przebiegu ciąży;
5)
karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
5.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji
indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.
§ 3.
Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia,
urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku
nr 1 do rozporządzenia.
§ 4.
1.
Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego,
w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
2.
Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie
z § 10 ust. 1 pkt 3.
3.
Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany
błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie
osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 5.
Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie
uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej
w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.
§ 6.
1.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się
co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji
indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się
co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
2.
Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się
oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie
tożsamości.
3.
Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta
dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego,
leczniczego lub pielęgnacyjnego.
4.
Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
§ 7.
1.
Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są
wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób
i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.
2.
Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym
po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie
posiada trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki.
32)Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 583), które weszło w życie z dniem 8 czerwca 2012 r..
W dokumentacji, o której mowa w § 71a, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru
statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa
w ust. 1.
§ 8.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
1)
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego
stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska
osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie
o braku takiego upoważnienia;
2)
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze
wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego
upoważnienia;
3)
oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie
badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”.
§ 9.
1.
Osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje
pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej
pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
2.
Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3)
oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację;
4)
inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego
lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania
lub konsultacji;
5)
datę wystawienia skierowania;
6)
oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt
3.
3.
Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił
skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji.
§ 10.
1.
Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
13)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531), które weszło w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.)
oznaczenie podmiotu:
a)
nazwę podmiotu,
b)
kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej , zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
c)
nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,
d)
nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych
kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej
wyodrębniono jednostki organizacyjne,
e)
nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod
resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku
podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
23)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531), które weszło w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.)
oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3)
oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację
lub leczenie:
a)
nazwisko i imię,
b)
tytuł zawodowy,
c)
uzyskane specjalizacje,
d)
numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,
e)
podpis;
4)
datę dokonania wpisu;
5)
informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego,
pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:
a)
opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
b)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,
c)
zalecenia,
d)
informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich,
e)
informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych
pacjentowi na receptach;
6)
inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
2.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej
świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w ust. 1 pkt 3 lit. a-d, oraz może
zawierać podpis elektroniczny.
§ 11.
Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko
oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL
matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust.
1 pkt 3 lit. a-d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji,
istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Rozdział 2
Dokumentacja podmiotu leczniczego
4)Tytuł rozdziału w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa
w odnośniku 3.
§ 12.
Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:5)Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia,
o którym mowa w odnośniku 3.
1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
2)
dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:
a)
księgi głównej przyjęć i wypisów,
b)
księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,
c6)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.)
listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków
publicznych,
d)
księgi chorych oddziału,
e)
księgi raportów lekarskich,
f)
księgi raportów pielęgniarskich,
g)
księgi zabiegów,
h)
księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
i)
księgi bloku porodowego albo sali porodowej,
j)
księgi noworodków,
k)
księgi pracowni diagnostycznej;
3)
dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,
skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz
z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach;
4)
dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów
określonych w odrębnych przepisach.
§ 13.
1.
Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.
2.
W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia
zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie
kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.
§ 14.
Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
1)
przyjęcia pacjenta do szpitala;
2)
przebiegu hospitalizacji;
3)
wypisania pacjenta ze szpitala.
§ 15.
1.
Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1)
kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2)
kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3)
kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu;
4)
kartę gorączkową;
5)
kartę zleceń lekarskich;
6)
kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami
zdrowotnymi;
7)
kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane;
8)
kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 52 ust. 2;
9)
kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;
10)
wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
11)
wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12)
protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.
2.
Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię
i nazwisko pacjenta.
3.
Do historii choroby dołącza się oświadczenia pacjenta, o których mowa w § 8, jeżeli
nie zostały zamieszczone w historii choroby.
4.
Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
1)
dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności
kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia,
opinie lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego;
2)
dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala
i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta;
3)
wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, o ile są
istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.
5.
Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem
pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji
wewnętrznej szpitala.
§ 16.
Wzór karty obserwacji przebiegu porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 17.
1.
Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane
określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1)
numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta
do szpitala;
2)
numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;
3)
tryb przyjęcia;
4)
datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
i minuty w systemie 24-godzinnym;
5)
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta
do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu
lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;
6)
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
7)
oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
2.
W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, skierowanie dołącza
się do historii choroby.
3.
Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3)
rozpoznanie ustalone przez lekarza albo położną wystawiających skierowanie;
4)
inne informacje, w szczególności wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym
do udzielenia świadczenia zdrowotnego;
5)
datę wystawienia skierowania;
6)
oznaczenie lekarza albo położnej wystawiających skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1
pkt 3.
§ 18.
1.
Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:
1)
dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
2)
wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
3)
informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia
bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu.
2.
Do historii choroby w części, o której mowa w ust. 1, dołącza się:
1)
wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji lub wyniki obserwacji
przebiegu porodu w formie karty obserwacji przebiegu porodu;
2)
informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich;
3)
informacje dotyczące procesu pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych
w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karty indywidualnej opieki
prowadzonej przez położną.
3.
Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji przebiegu porodu są dokonywane przez
lekarza, pielęgniarkę lub położną.
4.
Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza
sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez
osobę wykonującą zlecenie.
5.
Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki
prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą
opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej
są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki.
6.
Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
§ 19.
Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera:
1)
rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną
przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;
2)
numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według
Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja
Dziesiąta;
3)
opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji,
z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej
Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;
4)
epikryzę;
57)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.)
adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
6)
datę wypisu.
§ 20.
Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu
pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 19 pkt 1-4, zawiera:
1)
datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
24-godzinnym;
2)
opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy
ich wystąpieniem:
a)
przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,
b)
przyczynę wtórną,
c)
przyczynę bezpośrednią;
3)
protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce;
4)
adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej
decyzji;
5)
adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.
§ 21.
1.
Niezwłocznie po urodzeniu noworodka zakłada się kartę noworodka.
2.
Karta noworodka zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1)
numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;
2)
dane dotyczące matki noworodka:
a)
imię i nazwisko,
b)
adres zamieszkania,
c)
wiek,
d)
numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość matki,
e)
grupa krwi oraz czynnik Rh;
3)
dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki noworodka:
a)
liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych,
b)
datę poprzedniego porodu,
c)
inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;
4)
dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci
- przyczynę zgonu;
5)
dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:
a)
czas trwania ciąży (w tygodniach),
b)
informacje dotyczące przebiegu porodu,
c)
charakterystykę porodu (fizjologiczny, zabiegowy),
d)
powikłania porodowe,
e)
czas trwania poszczególnych okresów porodu;
6)
dane dotyczące noworodka:
a)
datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
24-godzinnym,
b)
płeć,
c)
masę ciała,
d)
długość,
e)
obwód głowy,
f)
obwód klatki piersiowej,
g)
ocenę według skali Apgar,
h)
urazy okołoporodowe,
i)
stwierdzone nieprawidłowości,
j)
w przypadku martwego urodzenia - wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie
porodu;
7)
opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie
tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja,
zastosowane produkty lecznicze);
8)
informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;
9)
informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;
10)
informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;
11)
datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca,
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych
prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem.
§ 22.
1.
Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby albo karty noworodka
kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.
2.
Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący
oddziałem.
3.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt
1-4 oraz dodatkowo:
1)
rozpoznanie choroby w języku polskim;
2)
opis wyników badań diagnostycznych lub konsultacji;
3)
opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - datę wykonania;
4)
wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
5)
orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę
zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
6)
adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach
odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;
7)
terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
4.
W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie rozpoznania
w języku łacińskim.
5.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane,
o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1-4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane,
o których mowa w § 20 pkt 1, 2 i 4.
6.
Dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego są wydawane pacjentowi,
jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 pkt 2. Trzeci egzemplarz
karty informacyjnej z leczenia szpitalnego jest dołączany do historii choroby.
7.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna
z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby, a jej wydruk w postaci
papierowej jest wydawany w dwóch egzemplarzach pacjentowi, jego przedstawicielowi
ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 pkt 2.
§ 23.
1.
W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok historię choroby przekazuje
się lekarzowi mającemu wykonać sekcję.
2.
Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem
anatomopatologicznym, który jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję oraz
dołączany do historii choroby.
3.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej protokół badania sekcyjnego
jest sporządzany w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest przechowywany przez podmiot
wykonujący sekcję, a drugi - jest dołączany do historii choroby.
4.
Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu
lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania
rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W przypadku
rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz
dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby
zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.
§ 24.
1.
Lekarz wypisujący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby
albo kartę noworodka do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
2.
W przypadku, o którym mowa w § 23 ust. 4, lekarz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz
przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu
lekarzowi kierującemu oddziałem.
§ 25.
1.
Zakończoną historię choroby lub kartę noworodka przekazuje się do komórki organizacyjnej
właściwej do spraw dokumentacji chorych i statystyki medycznej.
2.
Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby lub
karty noworodka, przekazuje historię choroby do archiwum szpitala.
3.
W przypadku, o którym mowa w § 13 ust. 2, historia choroby jest przechowywana w komórce
organizacyjnej udzielającej świadczenia zdrowotnego przez cały okres leczenia.
§ 26.
Księga główna przyjęć i wypisów, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny pacjenta w księdze;
3)
datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
w systemie 24-godzinnym;
4)
imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer
PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
5)
kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;
6)
rozpoznanie wstępne;
7)
rozpoznanie przy wypisie;
8)
określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne, wszystkie zabiegi
i operacje;
9)
datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta - datę zgonu;
10)
adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;
11)
adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
128)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.)
adnotację o okolicznościach, o których mowa w art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
13)
przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych określonych według Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
14)
informację o ewentualnym pobraniu opłat na zasadach określonych w odrębnych przepisach;
15)
oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d;
16)
numer karty depozytowej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.
§ 27.
1.
Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, opatrzona
numerem księgi, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny pacjenta w księdze;
3)
imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer
PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
4)
oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d;
5)
datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
w systemie 24-godzinnym;
6)
rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotację o braku skierowania;
7)
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych
badań diagnostycznych;
8)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
9)
informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych wraz
z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym
na receptach wydanych pacjentowi;
10)
datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz
godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
11)
wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;
12)
adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo
podpisem jego przedstawiciela ustawowego;
13)
adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu
transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
14)
oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
2.
W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu
choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie
odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych
zaleceniach.
3.
W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania adnotacji o braku zgody, o której mowa
w ust. 1 pkt 12, informację o tym zamieszcza się w księdze.
§ 28.
§ 29.
Księga chorych oddziału, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer pacjenta w księdze;
3)
datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
24-godzinnym;
4)
numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;
5)
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka
- numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość matki;
6)
oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d;
7)
datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;
8)
rozpoznanie wstępne;
9)
rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;
10)
adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;
11)
oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d.
§ 30.
Księga raportów lekarskich zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny wpisu;
3)
datę sporządzenia raportu;
4)
treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane
pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i
podjęte działania;
5)
oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 31.
Księga raportów pielęgniarskich zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny wpisu;
3)
treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane
pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i
podjęte działania;
4)
statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych;
5)
datę sporządzenia raportu;
6)
oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt
3.
§ 32.
Księga zabiegów zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny pacjenta w księdze;
3)
datę wykonania zabiegu;
4)
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka
- numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość;
5)
oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d, a w przypadku
gdy zlecającym jest inny podmiot - także oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10
ust. 1 pkt 1;
6)
adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;
7)
oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych
wykonującej zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 33.
Księga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny pacjenta w księdze;
3)
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka
- numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość;
4)
kod resortowy komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
5)
rozpoznanie przedoperacyjne;
6)
oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt
3 lit. a-d, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot - także oznaczenie tego
podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
7)
oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z §
10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d;
8)
datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca,
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
9)
adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu albo operacji;
10)
szczegółowy opis zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;
11)
zlecone badania diagnostyczne;
12)
rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie
lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;
13)
oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego,
zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3, z wyszczególnieniem osoby
kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu.
§ 34.
Księga bloku porodowego albo sali porodowej zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny pacjentki w księdze;
3)
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w razie braku numeru PESEL - serię i
numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4)
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;
5)
kod resortowy komórki organizacyjnej, w której pacjentka przebywała;
6)
rozpoznanie wstępne i ostateczne;
7)
informację o zastosowanych produktach leczniczych;
8)
określenie rodzaju znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i
jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1
pkt 3;
9)
datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku,
miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
10)
datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
11)
czas trwania poszczególnych okresów porodu;
12)
szczegółowy opis przebiegu porodu;
13)
datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku,
miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
14)
adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo
sali porodowej;
15)
oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 35.
1.
Księga noworodków zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny noworodka w księdze;
3)
imię i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL - serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4)
datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
w systemie 24-godzinnym;
5)
dane dotyczące noworodka:
a)
płeć,
b)
masę ciała,
c)
długość ciała,
d)
ocenę według skali Apgar;
6)
datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca,
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz przyczynę zgonu.
2.
W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu.
§ 36.
Księga pracowni diagnostycznej zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny pacjenta w księdze;
3)
datę wpisu i datę wykonania badania;
4)
imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka
- numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość matki, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
5)
kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym
jest inny podmiot - także oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
6)
oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d;
7)
adnotację o rodzaju badania;
8)
oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 3710)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
1.
Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,
zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego
przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych
świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13
ust. 1, § 14, § 15, § 17-20, § 22, § 24-26 i § 29-32, z zastrzeżeniem, że dokumentacja
jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym
przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.
2.
Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio
przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie.
§ 38.
1.
Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia
świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi:11)Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. a tiret pierwsze
rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby;
2)
dokumentację zbiorczą w formie:
a)
księgi głównej przyjęć i wypisów,
b12)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.)
listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków
publicznych,
c)
księgi chorych oddziału,
d)
księgi zabiegów,
e)
księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.
2.
W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe,
w szczególności:
1)
kartę obserwacji;
2)
kartę gorączkową;
3)
kartę zleceń lekarskich;
4)
kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami
zdrowotnymi;
5)
wyniki badań diagnostycznych;
6)
protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.
313)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Przepisy § 13, § 14, § 15 ust. 2-5, § 17-20, § 22-26 i § 29-33 stosuje się odpowiednio.
414)Dodany przez § 1 pkt 8 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Przepisy ust. 1-3 stosuje się także w komórce organizacyjnej podmiotu leczniczego,
w której czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie
przekracza 24 godzin.
§ 39.
§ 40.
Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi:16)Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 lit. a rozporządzenia,
o którym mowa w odnośniku 3.
1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
2)
dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1-4;
3)
dokumentację zbiorczą w formie:
a)
księgi przyjęć,
b)
kartoteki środowisk epidemiologicznych,
c)
księgi pracowni diagnostycznej,
d)
księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,
e)
księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej,
f17)Dodana przez § 1 pkt 10 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.)
listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków
publicznych.
§ 4118)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
1.
Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po
raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w podmiocie, o którym mowa
w § 40.
2.
Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia
i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym
mowa w § 40.
§ 42.
1.
Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo
informacje dotyczące:
1)
ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
2)
porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3)
opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych.
2.
W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej,
o których mowa w art. 43-46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych , w historii zdrowia i choroby zamieszcza się adnotację o tym fakcie, wraz z numerem
dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
3.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów
zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o:
1)
przebytych chorobach;
2)
chorobach przewlekłych;
3)
pobytach w szpitalu;
4)
zabiegach lub operacjach;
5)
szczepieniach i stosowanych surowicach;
6)
uczuleniach;
7)
obciążeniach dziedzicznych.
4.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych
zawiera:
1)
datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
2)
dane z wywiadu i badania przedmiotowego;
3)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
4)
informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
5)
adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub
wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych
pacjentowi;
6)
oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny
opis;
7)
opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
8)
adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
9)
oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
5.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej opieki środowiskowej zawiera:
1)
opis środowiska epidemiologicznego;
2)
datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
3)
rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej dotyczących pacjenta i jego środowiska,
w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan opieki
pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności,
w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
4)
oznaczenie pielęgniarki środowiskowej lub położnej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
6.
Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego
oraz odpisy lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta.
§ 43.
1.
Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która
zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1)
informacje o ogólnym stanie zdrowia;
2)
informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.
2.
Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia zawiera informacje,
o których mowa w § 42 ust. 3, oraz dodatkowo:
1)
oznaczenie grupy krwi;
2)
datę ostatniej miesiączki;
3)
przybliżony termin porodu;
4)
wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;
5)
wzrost;
6)
liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo
urodzonych;
7)
czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów
przebytych;
8)
opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;
9)
datę rozpoznania ciąży - datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;
10)
wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.
3.
Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych
zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 4, oraz dodatkowo:
1)
każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;
2)
dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu;
3)
kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.
§ 44.
Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny wpisu;
3)
datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;
4)
imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer
PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
5)
oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3
lit. a-d;
6)
rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;
7)
imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.
§ 45.
Kartoteka środowisk epidemiologicznych zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3)
oznaczenie środowiska epidemiologicznego, w szczególności opis środowiska epidemiologicznego
i adres;
4)
dane osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem, w szczególności ich nazwiska i imiona
oraz daty urodzenia;
5)
ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia
pacjenta.
§ 46.
§ 4721)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 13 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Do księgi pracowni diagnostycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający
ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 36.
§ 4821)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 13 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Do księgi zabiegów prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych
świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 32.
§ 49.
Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi:
1)
dokumentację zbiorczą w formie księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego;
2)
dokumentację indywidualną w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego,
karty medycznych czynności ratunkowych albo karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa
medycznego.
§ 50.
Księga dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
datę wezwania, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
24-godzinnym;
3)
oznaczenie miejsca zdarzenia;
4)
wskazanie przyczyny wezwania (objawy);
5)
oznaczenie wzywającego;
6)
oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, i jego numer telefonu, jeżeli
są znane;
7)
oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego, który został zadysponowany na miejsce zdarzenia
(podstawowy albo specjalistyczny);
8)
oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym przekazania zlecenia zespołowi
ratownictwa medycznego;
9)
oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego
na miejsce zdarzenia;
10)
informację o zaleceniach co do dalszego postępowania w razie odmowy wysłania zespołu
ratownictwa medycznego;
11)
imię i nazwisko lub kod przyjmującego wezwanie oraz jego podpis.
§ 51.
Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 3
do rozporządzenia.
§ 52.
1.
Wzór karty medycznych czynności ratunkowych określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
222)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 14 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których
jeden jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku
przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego - jest przekazywany temu podmiotowi
leczniczemu.
§ 53.
Wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr
5 do rozporządzenia.
§ 5423)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 15 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium
diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepisy § 36.
§ 55.
1.
Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację:
1)
zbiorczą w formie księgi pracowni;
2)
indywidualną w formie karty zlecenia.
2.
Księga pracowni, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3)
oznaczenie lekarza zlecającego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a, b i d;
4)
datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia;
5)
rodzaj zleconej pracy;
6)
oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
3.
Karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:
1)
opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;
2)
dane o użytych materiałach;
3)
oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;
4)
oznaczenie kierownika pracowni, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
4.
Do karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza.
§ 56.
1.
Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
1)
zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;
2)
indywidualną w formie karty pacjenta.
2.
Księga zabiegów leczniczych, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1)
oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)
numer kolejny pacjenta w księdze;
3)
imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka
- numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość;
4)
datę zabiegu leczniczego;
5)
rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.
3.
Karta pacjenta zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:
1)
dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;
2)
oznaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit.
a-d;
3)
oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie
z § 10 ust. 1 pkt 3.
4.
Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy.
Rozdział 3
Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
§ 5725)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 17 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
1.
Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem
wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu
leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie
podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.
2.
Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu
leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie
podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej
przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 58.
Dokumentacja, o której mowa w § 57 ust. 1, obejmuje dokumentację:26)Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 18 rozporządzenia,
o którym mowa w odnośniku 3.
1)
wewnętrzną w formie:
a)
historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,
b)
karty obserwacji przebiegu porodu;
2)
zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania
diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia lub
opinii lekarskiej.
§ 59.
1.
Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po
raz pierwszy.
2.
Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1)
informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach, problemach zdrowotnych lub urazach
pacjenta;
2)
informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych;
3)
ocenę środowiskową.
3.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów
zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 3.
4.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych
zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 4.
5.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje
uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące:
1)
zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczeniu
o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na
równi z tym orzeczeniem,
2)
zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania
- jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
6.
Przepis § 42 ust. 2 stosuje się.
§ 6027)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 19 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych
w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i § 21.
§ 6127)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 19 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych
w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 43.
Rozdział 4
Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
§ 62.
129)Oznaczenie ust. 1 oraz brzmienie wprowadzenia do wyliczenia nadane przez § 1 pkt 21 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem
wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu
leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w
przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną:
1)
wewnętrzną w formie:
a)
karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
b)
karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,
c)
karty wizyty patronażowej;
2)
zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia oraz innych dokumentów o podobnym charakterze
i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
230)Dodany przez § 1 pkt 21 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie
podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie
w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej
i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 63.
131)Oznaczenie ust. 1 oraz brzmienie wprowadzenia do wyliczenia nadane przez § 1 pkt 22 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem
indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego,
prowadzi dokumentację indywidualną:
1)
wewnętrzną w formie:
a)
karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
b)
karty wizyty patronażowej,
c)
karty obserwacji przebiegu porodu;
2)
zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, skierowania na badania
diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze
i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
232)Dodany przez § 1 pkt 22 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu
leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez
podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 64.
Kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej, kartę indywidualnej opieki prowadzonej
przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada
się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
§ 65.
1.
Dokumentacja, o której mowa w § 62 ust. 1 pkt 1 oraz w § 63 ust. 1 pkt 1 lit. a i
b, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:33)Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 23 rozporządzenia,
o którym mowa w odnośniku 3.
1)
informacje dotyczące stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta;
2)
informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3)
informacje dotyczące oceny środowiskowej;
4)
oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d, w przypadku wykonywania
zleceń lekarskich.
2.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia,
chorób oraz problemów zdrowotnych zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 3.
3.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub
wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 4 pkt 1-3 i 7.
4.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera
informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.
§ 6634)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 24 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w
ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i § 21.
§ 6734)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 24 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych
w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 43.
Rozdział 5
Dokumentacja prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub higienistkę szkolną udzielających świadczeń zdrowotnych uczniom
§ 68.
1.
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi
dokumentację indywidualną w formie karty profilaktycznego badania lekarskiego ucznia.
2.
Pielęgniarka lub higienistka szkolna udzielająca świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi
indywidualną dokumentację ucznia oraz dokumentację zbiorczą odnoszącą się do uczniów
uczęszczających do jednej klasy.
§ 69.
Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia zawiera dane określone w § 10 ust.
1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1)
informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia,
w szczególności występujących w okresie 12 miesięcy przed badaniem;
2)
informacje o problemach zgłaszanych przez przedstawiciela ustawowego ucznia;
3)
informacje wychowawcy ucznia mające istotne znaczenie dla oceny stanu zdrowia, w szczególności
o zachowaniu ucznia, osiąganych wynikach w nauce, wykazywanych uzdolnieniach, sprawności
fizycznej, absencji szkolnej, relacji z rówieśnikami, ewentualnych problemów szkolnych;
4)
informacje pielęgniarki lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczególności wyniki
testów przesiewowych oraz informacje dotyczące wysokości i masy ciała ucznia, funkcjonowania
narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi;
5)
wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju
ucznia, stanu odżywienia, dojrzewania płciowego według skali Tannera od klasy III
szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowania układów i narządów,
stwierdzone problemy zdrowotne;
6)
zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych
ograniczeniach w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
§ 70.
Indywidualna dokumentacja ucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz
dodatkowo:
1)
informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia;
2)
informacje o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia;
3)
wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych.
§ 71.
Dokumentacja zbiorcza uczniów uczęszczających do jednej klasy zawiera:
1)
imiona i nazwiska uczniów i daty urodzenia;
2)
adnotację o przeprowadzeniu testów przesiewowych;
3)
informacje o działaniach profilaktycznych.
Rozdział 5a
Dokumentacja prowadzona przez lekarza wystawiającego recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa
§ 71a.
1.
Lekarz wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych
w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie
wykazu.
2.
Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa w ust. 1, albo odrębnie
dla każdej z nich.
3.
Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1)
numer kolejny wpisu;
2)
datę wystawienia recepty;
3)
imię i nazwisko pacjenta, a w przypadku gdy dane te nie są wystarczające do ustalenia
jego tożsamości, także datę urodzenia lub numer PESEL pacjenta;
4)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
5)
międzynarodową lub własną nazwę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia
żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego;
6)
postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub
wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci;
7)
dawkę leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje
w obrocie w więcej niż jednej dawce;
8)
ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego,
a w przypadku leku recepturowego - nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które
mają być użyte do jego sporządzenia;
9)
sposób dawkowania w przypadku przepisania:
a)
ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego,
niezbędnej pacjentowi do maksymalnie 90-dniowego stosowania wyliczonego na podstawie
określonego na recepcie sposobu dawkowania,
b)
leku gotowego dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który
zawiera w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową,
c)
leku recepturowego zawierającego w swoim składzie środek odurzający lub substancję
psychotropową.
4.
W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, o których mowa w ust. 1,
gdy dane, o których mowa w ust. 3 pkt 3-9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym
zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia.
Rozdział 6
Przechowywanie dokumentacji
§ 72.
1.
Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził.
2.
Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot,
który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
§ 73.
Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem,
uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej
wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.
§ 7436)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 25 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
Miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa podmiot.
§ 75.
1.
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana
na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby, o której mowa w §
8 pkt 2, za pokwitowaniem.
§ 7638)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 27 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3..
1.
W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego
niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący.
2.
W przypadku gdy wykreślenie podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność
leczniczą następuje na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1-4, 6 lub 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności
leczniczej, organ prowadzący rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji
w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania
dokumentacji.
3.
Jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność
leczniczą przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację.
§ 77.
W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo
zawodu pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio
lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów,
za pokwitowaniem.
Rozdział 7
Udostępnianie dokumentacji
§ 78.
1.
Podmiot udostępnia dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki.
2.
W przypadku udostępnienia dokumentacji w sposób określony w art. 27 pkt 3 ustawy należy
pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.
§ 79.
W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania
formy pisemnej oraz podania przyczyny.
Rozdział 8
Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej
§ 80.
Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia
jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:
1)
zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;
2)
zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;
3)
stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem
osób nieuprawnionych;
439)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 28 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.)
identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych
i dokonywanych przez te osoby zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji
przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 10 ust. 2;
5)
udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części
dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML
i PDF;
6)
eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia
tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;
7)
wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.
§ 81.
1.
W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona
dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja
utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie
cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający
czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.
2.
W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja
jest wydawana na życzenie pacjenta albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację
pacjenta.
§ 82.
Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu
odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających
przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie
informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji.
§ 83.
1.
Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez:
1)
przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;
2)
dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
3)
przekazanie papierowych wydruków - na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów.
2.
Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej
integralności oraz ochrony danych osobowych.
3.
W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana
w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność
z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zgodnie z §
10 ust. 1 pkt 3. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej
świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 2.
4.
Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w § 75 ust. 1 i § 77 stosuje się
odpowiednio przepisy ust. 1-3.
§ 84.
W przypadku przeniesienia dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego, do przeniesionej
dokumentacji przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu
została przeniesiona.
§ 85.
1.
Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień
Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie
zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego
Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy.
2.
W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw
członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia
się:
1)
normy międzynarodowe;
2)
Polskie Normy;
3)
europejskie normy tymczasowe.
§ 86.
1.
Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli
w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki:
1)
jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych;
2)
jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;
3)
są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie
ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
2.
Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności:
1)
systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;
2)
opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania,
w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
3)
stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;
4)
bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych
sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
5)
przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym
jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych,
jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.
3.
Ochronę informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci
elektronicznej realizuje się z odpowiednim stosowaniem zasad określonych w odrębnych
przepisach.
Rozdział 9
Przepisy przejściowe i końcowe
§ 87.
Dopuszcza się prowadzenie dokumentacji w sposób określony w przepisach dotychczasowych
przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia.
1)
Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie §
1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie
szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284,
poz. 1672).
2)
Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającego
rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej
przetwarzania (Dz. U. poz. 583), które weszło w życie z dniem 8 czerwca 2012 r.
3)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia
2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej
oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531), które weszło w życie z dniem 1
stycznia 2013 r.
4)
Tytuł rozdziału w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa
w odnośniku 3.
5)
Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia,
o którym mowa w odnośniku 3.
6)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
3.
7)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
8)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
9)
Przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
10)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
11)
Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. a tiret pierwsze
rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
12)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym
mowa w odnośniku 3.
13)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
3.
14)
Dodany przez § 1 pkt 8 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
15)
Przez § 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
16)
Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 lit. a rozporządzenia,
o którym mowa w odnośniku 3.
17)
Dodana przez § 1 pkt 10 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
18)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
19)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r.
Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237,
poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz.
299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118,
poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50,
poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116,
Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257,
poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr
106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz.
808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378, z
2012 r. poz. 123, 1016, 1342 i 1548 oraz z 2013 r. poz. 154, 879, 983 i 1290.
20)
Przez § 1 pkt 12 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
21)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 13 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
22)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 14 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
23)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 15 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
24)
Tytuł rozdziału w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 16 rozporządzenia, o którym mowa
w odnośniku 3.
25)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 17 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
26)
Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 18 rozporządzenia,
o którym mowa w odnośniku 3.
27)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 19 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
28)
Tytuł rozdziału w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 20 rozporządzenia, o którym mowa
w odnośniku 3.
29)
Oznaczenie ust. 1 oraz brzmienie wprowadzenia do wyliczenia nadane przez § 1 pkt 21
lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
30)
Dodany przez § 1 pkt 21 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
31)
Oznaczenie ust. 1 oraz brzmienie wprowadzenia do wyliczenia nadane przez § 1 pkt 22
lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
32)
Dodany przez § 1 pkt 22 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
33)
Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 23 rozporządzenia,
o którym mowa w odnośniku 3.
34)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 24 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
35)
Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
36)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 25 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
37)
Przez § 1 pkt 26 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
38)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 27 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
39)
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 28 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
40)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia
30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu
jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. Nr 83, poz.
903), rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów
indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania
oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą
świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147, poz. 1437) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia
z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach
opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 oraz z
2007 r. Nr 160, poz. 1135), które utraciły moc z dniem wejścia w życie niniejszego
rozporządzenia na podstawie art. 17 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. - Przepisy wprowadzające
ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie
zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641).
Załącznik nr 1 - Kryteria oceny stosowane przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych
1.
Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia
miesięcznego (wg reguły Naegelego).
2.
Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie
wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne
skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22. tygodnia ciąży
(21 tygodni i 6 dni).
3.
Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie
od czasu trwania ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje
jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne
skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny został przecięty
lub łożysko zostało oddzielone.
4.
Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, o ile nastąpiło
po upływie 22. tygodnia ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha
ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny
lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.