descriptionTreść orzeczenia

Sygn. akt VIII U 33/25

Uzasadnienie

Decyzją z dnia 15 listopada 2024 r. znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w L., po rozpatrzeniu wniosku z dnia 23 października 2024 r., odmówił H. F. prawa do świadczenia uzupełniającego wskazując, że

w orzeczeniu z dnia 14 listopada 2024 r. komisja lekarska orzekła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

(decyzja z 15 listopada 2024 r. k. 14-14v. akt ZUS dot. świadczenia uzupełniającego).

Decyzją z dnia 15 listopada 2024 r. znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w L., po rozpatrzeniu wniosku z dnia 23 października 2024 r., odmówił H. F. prawa do dodatku pielęgnacyjnego wskazując, że

w orzeczeniu z dnia 14 listopada 2024 r. komisja lekarska orzekła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

(decyzja z 15 listopada 2024 r. k. 890 akt ZUS dot. renty).

Odwołanie od powyższych decyzji w dniu 19 grudnia 2024 r. złożyła H. F. i wniosła o zmianę zaskarżonych decyzji, ewentualnie, na wypadek nieuwzględnienia powyższego wniosku, wniosła o uchylenie ww. decyzji

i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia organowi rentowemu. W odwołaniu wnioskodawczyni podnosiła, że w jej ocenie jest ona osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

(odwołanie k. 3-5).

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania, argumentując jak w uzasadnieniach zaskarżonych decyzji.

(odpowiedź na odwołanie k. 7-7v.).

Zarządzeniem Przewodniczącej z dnia 25 stycznia 2025 r. połączono sprawy z odwołań od obu powyższych decyzji.

(zarządzenie k. 9 załączonych akt VIII U 34/25).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Ubezpieczona H. F. urodziła się w dniu (...) Posiada ona wykształcenie podstawowe. Obecnie wnioskodawczyni ma przyznaną rentę z tytułu okresowej, całkowitej niezdolności do pracy do 30 kwietnia 2026 r.

(bezsporne, a nadto decyzja k. 858 akt ZUS dot. renty).

W dniu 23 października 2024 r. H. F. złożyła wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji oraz wniosek o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego.

(wnioski k. 10-11 akt ZUS dot. świadczenia uzupełniającego, k. 884 akt ZUS dot. renty).

Lekarz orzecznik ZUS, po przeprowadzeniu w dniu 12 listopada 2024 r. osobistego badania ubezpieczonej oraz analizie dokumentacji medycznej, rozpoznał u niej mykobakteriozę płuc z rozsianymi zmianami i jamą w prawym płucu (mycobacterium celanum), usunięcie gruźliczaka płuca prawego około 15 lat temu, (...), zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,

a także zaburzenia depresyjno-lękowe i zaburzenia osobowości. W orzeczeniu z dnia

12 listopada 2024 r. lekarz orzecznik ZUS ustalił, że ubezpieczona jest niezdolna do pracy oraz nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

(opinia lekarska s. 43-44 dokumentacji orzeczniczej ZUS, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS k. 12 dot. świadczenia uzupełniającego).

W dniu 12 listopada 2024 r. ubezpieczona złożyła sprzeciw od powyższego orzeczenia lekarza orzecznika ZUS wskazując, że otrzymała skierowanie do hospicjum domowego i jest w trakcie załatwiania koncentratora tlenu.

(sprzeciw s. 45-46 dokumentacji orzeczniczej ZUS).

Na skutek powyższego sprzeciwu, komisja lekarska ZUS, na podstawie dokumentacji medycznej rozpoznała u skarżącej mykobakteriozę płuc z rozsianymi zmianami i jamą

w prawym płucu, przebyte usunięcie gruźliczaka płuca prawego około 15 lat temu, zaburzenia depresyjno-lękowe mieszane oraz zaburzenia osobowości. W orzeczeniu z 14 listopada 2024 r. komisja lekarska ZUS ustaliła, że wnioskodawczyni jest niezdolna do pracy oraz nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

(opinia komisji lekarskiej ZUS s. 47-48 dokumentacji orzeczniczej ZUS, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS k. 13-13v. dot. świadczenia uzupełniającego).

Na skutek powyższych orzeczeń, organ rentowy wydał zaskarżone decyzje.

(decyzja z 15 listopada 2024 r. k. 14-14v. akt ZUS dot. świadczenia uzupełniającego, decyzja z 15 listopada 2024 r. k. 890 akt ZUS dot. renty).

Z punktu widzenia biegłego z zakresu neurologii, u wnioskodawczyni rozpoznaje się zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa bez objawów uszkodzenia układu nerwowego. Odwołująca się głównie cierpi na schorzenia pulmonologiczne. Jak wynika z dokumentacji medycznej, ma rozpoznane zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.

Z punktu widzenia neurologa, odwołująca się nie wymaga stałej lub długotrwałej opieki

i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. takich, które warunkują życie w biologicznym znaczeniu tego słowa. Podstawowe potrzeby to przyjmowanie pokarmu, załatwianie potrzeb fizjologicznych, utrzymanie higieny osobistej i poruszania się po domu, ewentualnie dla osoby mieszkającej samotnie zaopatrzenie w artykuły żywnościowe (mieszka z mężem). Pomoc to praca, działania fizyczne lub moralne podjęte dla dobra innej osoby w celu ulżenia w jej działalności.

(pisemna opinia biegłej z zakresu neurologii lek. med. B. S. k. 20-22, uzupełniająca pisemna opinia biegłej z zakresu neurologii lek. med. B. S. k. 30).

W ocenie biegłego specjalisty psychiatry, wnioskodawczyni nie spełnia kryteriów niezdolności do samodzielnej egzystencji określonych w art. 12 i 13 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS.

Analiza dokumentacji psychiatrycznej ujawnia, że wnioskodawczyni była leczona psychiatrycznie od wielu lat, z rozpoznaniami zaburzeń depresyjno-lękowych oraz zaburzeń osobowości. W dokumentacji znajdują się dane o leczeniu ambulatoryjnym w poradni zdrowia psychicznego, w tym zaświadczenie psychiatryczne z grudnia 2019 r., w którym potwierdzono powyższe rozpoznania. Wnioskodawczyni przyjmowała w przeszłości leki przeciwdepresyjne, m.in. citlopram. Brak jest jednak jakiejkolwiek dokumentacji świadczącej o dalszym leczeniu psychiatrycznym po 2019 r., a także nie odnotowano żadnej hospitalizacji psychiatrycznej.

W dokumentach ZUS z 2024 r. powtarza się informacja, że stan psychiczny badanej był oceniany jako prawidłowy. Brak jest też informacji o aktualnie prowadzonym leczeniu farmakologicznym lub psychoterapeutycznym.

W odniesiono do wnioskodawczyni, w ostatnich dwóch latach, nie stwierdzono występowania któregokolwiek z wymienionych elementów. Po pierwsze, brak jest jakichkolwiek hospitalizacji psychiatrycznych – zarówno w dokumentacji poradni zdrowia psychicznego, jak i w materiałach orzeczniczych – z uwagi na ciężki, nawrotowy przebieg psychozy – u wnioskodawczyni nie rozpoznano psychozy. Po drugie, nie udokumentowano stanu braku remisji objawowej ani obecności objawów psychotycznych – podczas każdorazowej oceny orzeczniczej stan psychiczny oceniano jako prawidłowy, bez zaburzeń treści myślenia, percepcji, świadomości czy zachowania. Po trzecie, nie zaobserwowano psychotycznej dezorganizacji osobowości – wnioskodawczyni pozostaje logiczna, komunikatywna, bez oznak dezorientacji, a ujawniane cechy osobowościowe (demonstratywność, teatralność) mają charakter histrioniczny, niewpływający na zdolność do codziennego funkcjonowania. Nie zgłaszano również objawów pozapiramidowych, nie stwierdzono stosowania leków neuroleptycznych, ani nie ujawniono defektu psychicznego

o typie ubytkowym. Brak jest także współczesnej dokumentacji leczenia psychiatrycznego – ostatnie potwierdzone leczenie miało miejsce w 2019 r., a po tym okresie nie wykazano kontynuacji terapii farmakologicznej ani psychoterapeutycznej. Wszystkie te dane jednoznacznie wskazują, że wnioskodawczyni nie spełnia kryteriów niezdolności do samodzielnej egzystencji w aspekcie psychiatrycznym.

W kontekście wnioskodawczyni, brak jest danych wskazujących na obecność powyższych zaburzeń w stopniu uzasadniającym orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji z przyczyn psychiatrycznych.

W dokumentacji akt sprawy znajdują się zaświadczenia z początku 2025 r. wskazujące, że wnioskodawczyni objęta została opieką hospicjum domowego. Otrzymuje tlenoterapię

z użyciem koncentratora tlenu, pomoc pielęgniarską i całodobowe wsparcie opiekuńcze, ze względu na silną duszność spoczynkowo-wysiłkową, stan lezący, współistniejącą mykobakteriozę oraz chorobę nowotworową (chłoniak). Udzielane świadczenia obejmują wsparcie w zakresie podstawowych czynności życiowych, takich jak higiena osobista, przemieszczanie się i odżywianie.

Powyższe świadczy o rzeczywistym pogorszeniu stanu ogólnego zdrowia, jednak nie odnosi się do zaburzeń psychicznych. W żadnym z zaświadczeń hospicyjnych nie wskazano na konieczność objęcia pacjentki wsparciem psychiatrycznym ani nie opisano objawów psychopatologicznych. Brak hospitalizacji psychiatrycznych, brak leczenia psychiatrycznego po 2019 r. i brak objawów psychotycznych w dokumentacji medycznej i jednoznacznie potwierdzają, że pogorszenie stanu zdrowia dotyczy wyłącznie sfery somatycznej i nie spełnia kryteriów niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu psychiatrycznym.

(pisemna opinia biegłego z zakresu psychiatrii lek. med. H. N. k. 40-45).

Z punktu widzenia biegłej z zakresu pneumonologii i alergologii wnioskodawczyni była leczona z powodu wielochorobowości, w tym z powodów pulmonologicznych od około 2005 r. z powodu zakażenia wieloletniego prątkiem gruźliczy, aktualnie z rozpoznaniem. Z przyczyn pulmonologicznych wnioskodawczyni jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Niezdolność datuje się od stycznia 2025 r. – od daty korzystania z hospicjum domowego i tlenoterapii

z koncetratora tlenowego, z informacji z lutego – chora leżąca, w stanie ogólnym ciężkim

z chorobą nowotworową – chłoniakiem. Biorąc pod uwagę pogorszenie stanu wydolności wnioskodawczyni – orzeczono aktualnie niezdolność do samodzielnej egzystencji. Jednakże ze względu na brak wiarygodnej dokumentacji badania onkologicznego, stopnia niewydolności oddechowej, ilość godzin koniecznych w terapii dobowej – orzeczono niezdolność do samodzielnej egzystencji na okres od stycznia 2025 r. do 30 kwietnia 2026 r., do kiedy to wnioskodawczyni ma orzeczoną niezdolność całkowitą do pracy. Jednocześnie, po dostarczeniu pełnej dokumentacji leczenia, szczególnie onkologicznego i pulmonologicznego, należy zweryfikować orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji. Niezdolność ta jest okresowa – do 30 kwietnia 2026 r. – to jest do daty orzeczonej całkowitej niezdolności do pracy.

(pisemna opinia biegłego z zakresu pulmonologii i alergologii lek. med. W. S. k. 55-56).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o załączone do akt sprawy akta rentowe ubezpieczonej, jej dokumentację medyczną oraz wydane w sprawie opinie biegłych.

Biegli zapoznali się z przedłożoną w toku postępowania dokumentacją medyczną

z przebiegu leczenia ubezpieczonej i na podstawie tej dokumentacji oraz badania bezpośredniego, ocenili i opisali stan jej zdrowia. Opinie biegłych są jasne i obiektywne, opisują stan zdrowia ubezpieczonej w zakresie wynikającym z tezy dowodowej oraz sporządzone zostały zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym ich przedmiot. Biegli wskazali na rozpoznane dolegliwości i ich wpływ na niezdolność wnioskodawczyni do samodzielnej egzystencji.

Mając powyższe na względzie Sąd uznał zatem w pełni wartość dowodową wszystkich opinii biegłych. W ocenie Sądu złożone do sprawy opinie nie zawierają istotnych braków, biegli w sposób dostatecznie wyczerpujący określił jednostki chorobowe, które występują

u ubezpieczonej i ocenili ich znaczenie dla jej zdolności do samodzielnej egzystencji. Strony nie zgłosiły żadnych zastrzeżeń do opinii. Przy tym opinii biegłych nie można uznać za sprzeczne z tego powodu, że biegła pulmonolog stwierdziła u wnioskodawczyni niezdolność do samodzielnej egzystencji, a pozostali biegli uznali, że jest ona zdolna do samodzielnej egzystencji. Każdy z biegłych lekarzy ocenił bowiem stan zdrowia ubezpieczonej z punktu widzenia swoje specjalizacji.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje

Odwołanie skutkowało uchyleniem decyzji ZUS i przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania.

Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym, dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1649 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniu uzupełniającym) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są:

1. obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub

2. posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

3. cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym

i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”

W myśl art. 7 ust 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy: ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach

i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Przy tym zwrócić uwagę należy, iż art. 13 ust. 1-3 oraz 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1631) stanowi, że w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji. Niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. Niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż 5 lat, jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem tego okresu.

Natomiast zgodnie z art. 75 ust. 1-3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach

i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j.: Dz. U. z 2025 r. poz. 1749 ze zm.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Na mocy art. 477 14 § 4 k.p.c. w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, a podstawę do wydania decyzji stanowi orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i odwołanie od decyzji opiera się wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia, sąd nie orzeka co do istoty sprawy na podstawie nowych okoliczności dotyczących stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, które powstały po dniu złożenia odwołania od tej decyzji. W tym przypadku sąd uchyla decyzję, przekazuje sprawę do rozpoznania organowi rentowemu i umarza postępowanie.

W odniesieniu do przedmiotowej sprawy na wstępie należy zauważyć, iż decyzje organu rentowego w sprawach dotyczących świadczeń z ubezpieczeń społecznych mają charakter deklaratoryjny. Organ rentowy stwierdza jedynie, czy zostały spełnione ustawowe warunki nabycia prawa do wnioskowanego świadczenia. Postępowanie sądowe w sprawach dotyczących ubezpieczeń społecznych wszczynane jest w wyniku wniesienia przez ubezpieczonego odwołania od decyzji organu rentowego. Jego przedmiotem jest ocena zgodności z prawem – w aspekcie formalnym i materialnym – decyzji wydanej przez organ rentowy. Badanie legalności decyzji i orzekanie o niej jest możliwe tylko przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w chwili wydawania decyzji. Inaczej mówiąc –

o zasadności przyznania lub odmowy przyznania świadczenia decydują okoliczności istniejące w chwili ustalania do niego prawa. Postępowanie dowodowe przed sądem jest bowiem postępowaniem sprawdzającym, weryfikującym ustalenia dokonane przez organ rentowy. Biegli sądowi nie zastępują lekarza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej ZUS, a jedynie zgodnie z posiadaną wiedzą specjalistyczną poddają ocenie merytorycznej trafność wydanego orzeczenia o zdolności wnioskodawcy do pracy lub jej braku. Dlatego też późniejsza zmiana stanu zdrowia ubezpieczonego nie może stanowić – co do zasady – podstawy do uznania decyzji za wadliwą i jej zmiany przez sąd (por. wyrok Sądu Najwyższego z 5 kwietnia 2007 r., (...) UK 316/06, MoPr rok 2007, nr 11).

Wynikające z treści art. 477 14 § 4 k.p.c. możliwości załatwienia sprawy (tj. uchylenie decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania organowi rentowemu przy jednoczesnym umorzeniu postępowania) wiąże się z występowaniem w sprawie „nowych okoliczności” dotyczących niezdolności do pracy (względnie niezdolności do samodzielnej egzystencji), powstałych po dniu złożenia odwołania od wydanej przez organ rentowy decyzji. Przepis ten stanowi wyjątek od zasady oceny wydanej przez organ rentowy decyzji, przez sąd (...) instancji, według stanu rzeczy istniejącego w dniu jej wydawania. Wyjątek ten jednak wymaga „cech nowości”, które mogą dotyczyć stanu zdrowia osoby ubiegającej się

o świadczenie rentowe przed wydaniem decyzji (wówczas będą to nowości w rozumieniu art. 477 9 § 2 1 k.p.c., które będą obligować organ rentowy do podjęcia działań wynikających z tego przepisu) lub też mogą dotyczyć okoliczności związanych ze stanem zdrowia takiej osoby, które powstały po dniu złożenia przez nią odwołania i wtedy będą to nowości w rozumieniu art. 477 14 § 4 k.p.c. (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 12 czerwca 2013 r., III AUa 242/13, LEX nr 1342365).

W rozpoznawanej sprawie, z ustaleń poczynionych na podstawie opinii biegłej pulmonolog wynika, że u wnioskodawczyni rozpoznano chorobę nowotworową (chłoniaka). Z przyczyn pulmonologicznych wnioskodawczyni jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Niezdolność datuje się od stycznia 2025 r. – od daty korzystania z hospicjum domowego i tlenoterapii z koncetratora tlenowego (z informacji z lutego – chora leżąca, w stanie ogólnym ciężkim z chorobą nowotworową – chłoniakiem). Biorąc pod uwagę pogorszenie stanu wydolności wnioskodawczyni – orzeczono aktualnie niezdolność do samodzielnej egzystencji przy czym jest to niezdolność okresowa od stycznia 2025 r., czyli od daty korzystania z hospicjum domowego i tlenoterapii, do 30 kwietnia 2026 r.

Ani lekarz orzecznik, ani komisja lekarska ZUS opiniując w przedmiotowej sprawie przed wydaniem decyzji, nie uwzględnili, iż wnioskodawczyni choruje na chorobę nowotworową – chłoniaka, który sprawia, że od stycznia 2025 r. jest osobą leżącą, musi korzystać z hospicjum domowego i koncentratora tlenu, co bez wątpienia ma wpływ na uznanie wnioskodawczyni za niezdolną do samodzielnej egzystencji. W swych opiniach tak lekarz orzecznik ZUS, jak i komisja lekarska ZUS wskazywali bowiem jedynie na: mykobakteriozę płuc, stan po usunięciu gruźliczka płuca (...), zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa oraz problemy psychiatryczne.

W ocenie Sądu rozwój u wnioskodawczyni choroby nowotworowej, który sprawił, że musi ona korzystać z koncentratora tlenu oraz hospicjum domowego, stanowią nowe okoliczności, które winny być ocenione w pierwszej kolejności przez lekarza orzecznika, bowiem nie podlegały one wcześniejszej ocenie, a mogą mieć wpływ na treść decyzji.

W konsekwencji Sąd Okręgowy zobligowany był, stosownie do treści art. 477 14 § 4 k.p.c., orzec jak w sentencji postanowienia.