descriptionTreść orzeczenia

Sygn. akt VI U 319/24

Wyrok w imieniu Rzeczypospolitej Polskiej

Dnia 9 grudnia 2025 r.

w składzie:

Uzasadnienie

W dniu 30 sierpnia 2024 roku wpłynęło odwołanie A. R. (1) reprezentowanego przez profesjonalnego pełnomocnika - adwokata, od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w E. z dnia 31 lipca 2024 roku znak (...) w przedmiocie odmowy prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2024 roku do dnia 17 maja 2024 roku oraz zobowiązującej do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku wraz z odsetkami w łącznej kwocie 3.672,63 zł. Wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji w całości poprzez przyznanie prawa do zasiłku wraz z uznaniem, że nie jest zobowiązany do zwrotu pobranego zasiłku. Wniósł również o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty (odwołanie k. 1 - 13).

Odwołujący się wskazał, że jedyną przyczyną wydanej decyzji była jego nieobecność w miejscu zamieszkania w dniu kontroli 10 maja 2024 roku godzina 14:15 oraz brak odbioru korespondencji z prośbą ZUS o wyjaśnienie przyczyn nieobecności. Wskazał, że organ rentowy nie odniósł natomiast do żadnych okoliczności, które świadczyłyby o wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. Zaprzeczył by wykonywał czynności, które utrudniłyby powrót do zdrowi czy przedłużyłyby okres pobierania zasiłku chorobowego. Wskazał, że w czasie kontroli dokonywał zakupów w aptece (odwołanie k. 1-13).

W dniu 11 września 2024 roku wpłynęło odwołanie od decyzji z dnia 13 sierpnia 2024 roku znak (...) w przedmiocie odmowy prawa do zasiłku chorobowego za okres od 4 czerwca 2024 roku do 3 lipca 2024 roku oraz zobowiązania zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 4.196, 95 zł (odwołanie k.9 -13).

W uzasadnieniu odwołujący wskazał, że jako powód wydania zaskarżonej decyzji organ rentowy podał niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego ze względu na nieobecność w miejscu zamieszkania w dniu kontroli 12 czerwca 2024 roku o godzinie 13:00. Jedynym argumentem, podobnie jak w poprzedniej decyzji, była jego nieobecność w miejscu zamieszkania w dniu kontroli oraz brak odbioru korespondencji z prośbą ZUS o wyjaśnienie przyczyn nieobecności. Wskazał, że organ rentowy nie odniósł się natomiast do żadnych okoliczności, które świadczyłyby o wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem (odwołanie k. 9-13).

W odpowiedzi na odwołania Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Odział w E. wniósł o umorzenie postępowania w zakresie, w którym zaskarżona decyzja z dnia 31 lipca 2024 roku został zamieniona przez decyzję z dnia 5 września 2024 roku oraz o oddalenie odwołania od decyzji z dnia 13 sierpnia 2024 roku 45.(...). Organ wskazał, że załączony do odwołania paragon z dnia 12 czerwca 2024 roku poświadczał zakup leków o godzinie 14:26, zaś kontrola odbyła się o 13:00, zatem blisko półtorej godziny wcześniej. Dodatkowo odległość między miejscem zamieszkania, a apteką wynosi 1,2 km. W pobliżu miejsca zamieszkania znajduje się bliżej apteka (...) oddalona o 300 m, a w przypadku osoby przebywającej na długotrwałym zwolnieniu lekarskim odległość do pokonania może mieć wpływ na stan zdrowia chorego (odpowiedź na odwołanie k. 17-18v).

Postanowieniem z dnia 27 października 2024 roku Sąd zawiadomił o toczącym się postępowaniu zainteresowanego (...) S.A. w E. (postanowienie k. 22).

W toku postępowania strony podtrzymały swoje stanowiska w sprawie.

S ąd ustalił następujący stan faktyczny:

Odwołujący się przebywał na długotrwałym zwolnieniu lekarskim w związku z problemami z kręgosłupem, na które cierpi od dzieciństwa. Pod koniec lutego 2024 roku upadł na schodach i ten upadek spowodował odnowienie dolegliwości. Wcześniej przeszedł operację kręgosłupa.

Odwołujący się mieszkał z rodzicami. Podczas korzystania ze zwolnienia często wychodził do apteki. Najczęściej była to apteka (...) przy ul. (...) w X., oddalonej o około 1200 m od domu. Miał, też bliżej apteki, ale rzadko z nich korzystał bowiem często bywały zatłoczone. Wychodził na krótkie spacery, na zakupy spożywcze, spotykał się z kolegą. Krótkie spacery poprawiały jego samopoczucie (zeznania świadka A. R. (2) j. 42 e - protokół (...)zeznania P. R. k. 42-43 e - protokół(...)zeznania odwołującego się k. 43- 43v e - protokół (...)).

W dniu 10 maja 2024 roku o godzinie 14:15 organ rentowy przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego wystawionego na okres od 22 kwietnia 2024 roku do dnia 17 maja 2024 r., pod adresem zamieszkania odwołującego się ul. (...) X.. Odwołujący się był nieobecny w miejscu zamieszkania w momencie kontroli.

Odwołujący się został wezwany do złożenia wyjaśnień na temat nieobecności w dniu kontroli. Odwołujący się nie odebrał korespondencji i nie przesłał wyjaśnień.

Decyzją z dnia 31 lipca 2024 roku znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w E. odmówił prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2024 roku do dnia 17 maja 2024 roku oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku wraz z odsetkami w łącznej kwocie 3.672,63 zł. Jako powód decyzji organ rentowy wskazał niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego przez odwołującego się ze względu na nieobecność w miejscu zamieszkania w dniu kontroli tj. 10 maja 2024 roku godzina 14:15 (decyzja - akta rentowe).

W związku ze złożeniem odwołania oraz załączonym do niego dowodem zakupu (paragon) w aptece (...) ul. (...) z daty 10 maja 2024 roku godzina 14:32 organ rentowy decyzją z dnia 5 września 2024 roku znak (...) zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał odwołującemu się prawo do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2024 roku do dnia 17 maja 2024 roku i uznał, że wypłacone świadczenie jest należne.

W dniu 12 czerwca 2024 roku o godzinie 13:00 kolejny raz przeprowadzono kontrolę wykorzystywania zwolnienia lekarskiego wystawionego na okres od 4 czerwca 2024 roku do 3 lipca 2024 roku. W miejscu zamieszkania przy (...)w X. nie zastano odwołującego się. Na dzwonek domofonu nikt nie odpowiedział. W dniu 21 czerwca 2024 roku organ rentowy wysłał do odwołującego się pismo listem poleconym z prośbą o wyjaśnienie powodu nieobecności. Korespondencja nie została odebrana (protokół kontroli k. 21).

W związku z powyższym decyzją z dnia 13 sierpnia 2024 roku znak (...) organ rentowy odmówił odwołującemu się prawa do zasiłku chorobowego za okres od 4 czerwca 2024 roku do 3 lipca 2024 roku oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 4.196,95 zł. W dniu 11 września 2024 roku wpłynęło odwołanie od decyzji, do której odwołujący się dołączył paragon z apteki (...) ul. (...) X. dotowany na dzień 12 czerwca 2024 roku godzina 14:26. Od wyżej wymienionej decyzji odwołujący się wniósł odwołanie.

Sąd ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy, aktach rentowych oraz na podstawie zeznań świadka A. R. (2) k. 42 e - protokół (...) P. R. k. 42-43 e - protokół (...) oraz na podstawie zeznań odwołującego się k. 43- 43v e - protokół (...)Autentyczności i treści dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy żadna ze stron nie kwestionowała toteż Sąd uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy w sprawie.

Zeznaniom świadka A. R. (2) Sąd dał wiarę tylko w zakresie ogólnego funkcjonowania na co dzień odwołującego. Co do wydarzeń konkretnie z dnia 12 czerwca 2024 r. w ocenie Sądu świadek nie miała wiedzy. Jej zeznania w sprawie wizyty kontrolera z ZUS nie pokrywały się z wpisem do protokołu kontroli. Zgodnie z jego treścią na dzwonek domofonu nikt nie odpowiedział. Tymczasem świadek zeznała, że dzwonił ktoś domofonem i spytał czy jest A. R. (1). Przy czym osoba ta ni przedstawiła się. Rozbieżność ta wskazuje, że świadek mówiła o innej sytuacji, nie dotyczącej kontroli ZUS w dniu 12 czerwca 2024 roku. Podobnie zeznania świadka P. R. nie wniosły nic do sprawy w zakresie ustalenia przyczyn nieobecności odwołującego się w miejscu zamieszkania w dniu kontroli 12 czerwca 2024 roku. Świadek jest osobą pracującą, był nieobecny w domu i nie miał wiedzy co w tym czasie robił odwołujący się.

Sąd nie dał wiary zeznaniom odwołującego się na temat tego gidze przebywał i co robił w dniu 14 czerwca 2024 r., w szczególności w czasie, w którym została przeprowadzona kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Zeznania odwołującego się nie były wewnętrznie spójne w zakresie tego co robił między godziną kontroli 13:00, a godziną 14:26 (godzina wydania paragonu za zakup leków w aptece). Odwołujący się zeznał, że nie pamięta dokładnie, że może spacerował, bo chodzi na spacery, że prawdopodobnie wszedł do sklepu, że pojechał ze znajomym do innej apteki, później tamten odwiózł go do domu. Jego zaznania były chaotyczne. Odwołujący się nie był pewien co w tym dniu robił i gdzie był między wyjściem z domu przed 13:00 do powrotu, na pewno po 14:27. Odwołujący zeznał, że zbierał paragony, gdyż miał informację od lekarza prowadzącego, że w razie kontroli powinien mieć dowody. Zbierał paragony nie tylko z aptek, ale również jak robił zakupy. Do niniejszej sprawy złożono jedynie paragon z apteki (...) przy ul. (...) w X. z godziną zakupu 14:26. W tych okolicznościach Sąd nie dał wiary jego zeznaniom.

S ąd zważył, co następuje

Postępowanie wszczęte na skutek odwołania od decyzji z dni 21 lipca 2024 roku znak (...) podlegało umorzeniu na podstawie art. 477 13 § 1 k.p.c. wobec wydania decyzji zmieniającej.

Zgodnie z powołanym przepisem zmiana przez organ rentowy zaskarżonej decyzji przed rozstrzygnięciem sprawy przez sąd - przez wydanie decyzji uwzględniającej w całości lub w części żądanie strony - powoduje umorzenie postępowania w całości lub w części. Poza tym zmiana lub wykonanie decyzji nie ma wpływu na bieg sprawy.

W toku niniejszego postępowania organ rentowy decyzją z dnia 5 września 2024 roku znak (...) zmienił zaskarżoną decyzję z dnia 21 lipca 2024 roku w ten sposób, że przyznał odwołującemu się prawo do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2024 roku do dnia 17 maja 2024 roku i uznał, że wypłacone świadczenie jest należne.

Powyższe okoliczność czynią dalsze postępowania w zakresie odwołania od decyzji z dnia 21 lipca 2024 roku bezprzedmiotowym i skutkowały umorzeniem postępowania.

Odwołanie od decyzji z dnia 13 sierpnia 2024 roku znak (...) jako nieuzasadnione nie zasługiwało na uwzględnienie.

Kwestię uprawnień do zasiłku chorobowego i opiekuńczego reguluje ustawa z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, dalej ustawa zasiłkowa (Dz.U.2025.501 t.j.) Zgodnie z art. 6 ust. 1 ww. ustawy zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego celem określić można jako zachowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla osoby chorej i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu jej zdrowia. Wykonywanie jakichkolwiek czynności mogących przedłużyć okres dochodzenia do zdrowia i niezdolności do służby jest wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem o ile mają one cel zarobkowy lub utrudniają rekonwalescencję i leczenie (por. wyrok SN z dnia 14 grudnia 2005 r. sygn. akt III UK 120/05; z dnia 16 listopada 2000 zł sygn. akt IPKN 44/00). Celem zwolnienia od pracy jest odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. W jego osiągnięciu przeszkodą może być właśnie zarówno wykonywanie pracy zarobkowej (co przesądził ustawodawca), jak i inne zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję ( por. wyrok SN z dnia 14 grudnia 2005 r., III UK 120/05, OSNP 2006, nr 21-22, poz. 338; wyrok SN z dnia 6 grudnia 1978 r., II URN 130/78). Za zachowania niezgodne z celem zwolnienia uznać można zatem podejmowanie działań, których chory powinien unikać, nieprzestrzeganie wskazań lekarskich, a także wykorzystywanie tego zwolnienia dla innych celów niż leczenie.

Osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych (np. emeryturę, rentę, zasiłek, świadczenie) zasadniczo jest zobowiązana do jego zwrotu. Zasady, na których odbywa się zwrot takich świadczeń zostały określone w art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 350, 620, 622, 769, 820, 1083, 1160, 1216, 1409, 1413, 1423). Zgodnie z ww. przepisem osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Przepisy te znajdują zastosowanie nie tylko do nienależnie pobranych świadczeń wypłaconych przez ZUS, ale stosuje się je odpowiednio również do świadczeń wypłaconych bezpośrednio przez płatnika składek. Za nienależnie świadczenie uważa się:

1. świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania

2. świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Obowiązek zwrotu obciąża więc tego kto przyjął w złej wierze świadczenie, wiedząc że mu się nie należało (wyrok SN z dnia 28 kwietnia 2022 r. sygn. II USKP 156/21).

Decyzją z dnia 13 sierpnia 2024 roku organ rentowy odmówił odwołującemu się prawa do zasiłku chorobowego za okres od 4 czerwca 2024 roku do 3 lipca 2024 roku oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 4 196, 95 zł. W dniu 11 września 2024 roku wpłynęło odwołanie od decyzji, do której odwołujący się dołączył paragon z apteki (...) ul. (...) X. dotowany na dzień 12 czerwca 2024 roku godzina 14:26.

Organ rentowy stał na stanowisku, że zbyt długi czas minął od godziny kontroli (13:00) do godziny zakupu leków w aptece (14:27), zwłaszcza że aptek znajduje się w odległości około 1200 m, tj. 15 minut drogi od miejsca zamieszkania odwołującego się. Zeznający w sprawie odwołujący się nie wykazał przekonująco co robił w tym czasie i czy były to codzienne czynności niezbędne do funkcjonowania, jak wizyta w aptece, sklepie, u lekarza czy rehabilitacja i że to co robił, nie skutkowało ani nie zagrażało pogorszeniem jego stanu zdrowia. Odwołujący się sam nie był w stanie wiarygodnie przedstawić co robił w tym czasie, czy był w sklepie, czy ze znajomym w samochodzie, czy na spacerze. W tej sytuacji Sąd nie miał podstaw do zmiany przedmiotowej decyzji zgodnie z żądaniami odwołującego się i oddalił odwołanie na podstawie art. art. 477 14 § 1 k.p.c.

Mając na uwadze powyższe Sąd orzekł jak w sentencji.