Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwościz dnia 12 lipca 2022 r.w sprawie dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych
wolności
Spis treści
- Treść rozporządzenia
- Rozdział 1 - Przepisy ogólne
- Rozdział 2 - Dokumentacja w szpitalach więziennych
- Rozdział 3 - Dokumentacja podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych
- Rozdział 4 - Zabezpieczenie i przechowywanie dokumentacji
- Rozdział 5 - Udostępnianie dokumentacji
- Rozdział 6 - Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej
- Rozdział 7 - Przepisy przejściowe i końcowe
Treść rozporządzenia
Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta zarządza się, co następuje:
Rozdział 1
Przepisy ogólne
§ 1.
Rozporządzenie określa rodzaje i zakres dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach
leczniczych dla osób pozbawionych wolności, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych
rodzajów dokumentacji medycznej.
§ 2.
Użyte w rozporządzeniu wyrażenia oznaczają:
1)
podmiot - podmiot leczniczy w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej , utworzony przez Ministra Sprawiedliwości dla osób pozbawionych wolności;
2)
szpital więzienny - szpital w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, pozostający w strukturze zakładu karnego lub aresztu śledczego;
3)
osadzony - osobę tymczasowo aresztowaną, skazaną, ukaraną lub osobę wymienioną w art. 589a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego , która jest ujęta w ewidencji zakładu karnego;
4)
zakład karny - zakład karny, areszt śledczy, wyodrębniony oddział aresztu śledczego
w zakładzie karnym lub wyodrębniony oddział zakładu karnego w areszcie śledczym.
§ 3.
Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, dzieli się na:
1)
dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych osadzonych korzystających
ze świadczeń zdrowotnych podmiotu;
2)
dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu osadzonych lub określonych grup osadzonych
korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu;
3)
dokumentację indywidualną i zbiorczą noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.
§ 4.
1.
Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną
na potrzeby podmiotu, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby
osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, lub podmiotów i organów,
o których mowa w art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”.
2.
Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są książka zdrowia oraz historia choroby.
3.
Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna
z leczenia szpitalnego, skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne
lub konsultację specjalistyczną, zaświadczenie, orzeczenie lub opinia oraz dokumentacja
określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
4.
Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotów i organów,
o których mowa w art. 26 ustawy, jest opinia lekarska.
5.
Dokumentacją indywidualną noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, są:
1)
dokumentacja indywidualna wewnętrzna: karta noworodka, karta uodpornienia, karta rozwoju
psychomotorycznego, historia choroby oraz ambulatoryjna historia zdrowia i choroby;
2)
dokumentacja indywidualna zewnętrzna: książeczka zdrowia dziecka, książeczka szczepień,
karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
6.
Dokumentacją zbiorczą szpitala więziennego są: księgi i książka, o których mowa w
§ 11 ust. 1 pkt 2, a dokumentacją zbiorczą podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
w warunkach ambulatoryjnych są księgi, o których mowa w § 36 pkt 3.
§ 5.
1.
Dokumentacja jest prowadzona w postaci papierowej lub w postaci elektronicznej.
2.
Poszczególne karty dokumentacji w postaci papierowej powinny być w trwały sposób ze
sobą połączone i ponumerowane, przy czym do trwałego połączenia kart używa się środków,
które nie degradują struktury fizycznej dokumentacji.
§ 6.
Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
1)
dane identyfikujące podmiot:
a)
nazwę zakładu karnego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany
wpis do dokumentacji,
b)
adres zakładu karnego z numerem telefonu;
2)
dane identyfikujące osadzonego:
a)
nazwisko, imię (imiona) oraz imię ojca,
b)
datę urodzenia,
c)
oznaczenie płci,
d)
adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu - wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla
osadzonego dokumentacji,
e)
numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość;
3)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych
i dokonującą wpisu:
a)
nazwisko i imię,
b)
tytuł zawodowy,
c)
uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli ta osoba je posiada,
d)
podpis osoby dokonującej wpisu do dokumentacji;
4)
datę dokonania wpisu;
5)
istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby lub stanu funkcjonowania oraz
procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego, uzyskane
w toku badania lub konsultacji, w szczególności:
a)
opis czynności wykonanych przez osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń
zdrowotnych,
b)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub opis stanu funkcjonowania,
c)
zlecenia,
d)
informacje o wydanych świadectwach, opiniach lub zaświadczeniach;
6)
informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych;
7)
dane identyfikujące noworodka - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz
godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, płeć noworodka, imię i nazwisko, jeżeli
noworodek je posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki,
a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;
8)
dane identyfikujące dziecko - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca i dnia, imię
i nazwisko, numer PESEL, jeżeli dziecko go posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i
numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu
potwierdzającego jej tożsamość;
9)
dane identyfikujące szpital więzienny:
a)
nazwę szpitala więziennego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany
wpis do dokumentacji,
b)
adres szpitala więziennego z numerem telefonu.
§ 7.
1.
Każdy z dokumentów będący częścią dokumentacji musi umożliwiać ustalenie tożsamości
osadzonego, noworodka lub dziecka, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument,
a także być opatrzony datą sporządzenia.
2.
Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osadzonego, w dokumentacji umieszcza
się oznaczenie „NN”, chyba że inne oznaczenie tożsamości znajduje się w dokumentach
stanowiących podstawę wykonywania pozbawienia wolności.
3.
Do prowadzonej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza się kopie przedstawionych
przez osadzonego dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje
istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.
4.
Dokument dołączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
5.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej, z wyłączeniem kart książki zdrowia, oznacza
się co najmniej numerem strony oraz imieniem, nazwiskiem i numerem PESEL osadzonego,
a w przypadku jego braku - rodzajem, serią i numerem dokumentu potwierdzającego tożsamość
osadzonego, natomiast w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona
- danymi identyfikującymi go, o których mowa w § 6 pkt 7 lub 8.
6.
Osoba wykonująca zawód medyczny kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi,
do którego kieruje osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona,
wraz ze skierowaniem inne niezbędne do przeprowadzenia badania lub konsultacji informacje
zawarte w szczególności w historii choroby, książce zdrowia lub ambulatoryjnej historii
zdrowia i choroby.
7.
Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje osobie kierującej na badanie
lub konsultację pełne dane o wynikach przeprowadzonych badań lub konsultacji, z podaniem
ustalonego rozpoznania.
§ 8.
1.
Dokumentację należy prowadzić czytelnie, w języku polskim.
2.
Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając początek każdego
wpisu datą wpisu, a koniec każdego wpisu opatrując podpisem osoby, która go sporządza,
z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 6 pkt 3.
3.
Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli jest błędny, należy
go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem przyczyn skreślenia
i podpisem osoby skreślającej, z podaniem danych ją identyfikujących, o których mowa
w § 6 pkt 3.
4.
Przez dokonywanie wpisów, o których mowa w ust. 2 i 3, rozumie się również trwałe
umocowanie do kolejnych stron książki zdrowia albo ambulatoryjnej historii zdrowia
i choroby oddzielnych kart z wydrukowanymi na nich, za pomocą urządzeń elektronicznych
lub mechanicznych, informacjami medycznymi.
§ 9.
Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera
kolejny numer wpisu, dane, o których mowa w § 6 pkt 1, pkt 2 lit. a i b, pkt 3 lit.
a i b, pkt 4, oraz, jeżeli wynika to z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje
medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
§ 10.
Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień,
urodzeń żywych i martwych stosuje się kryteria oceny określone w przepisach wydanych
na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.
Rozdział 2
Dokumentacja w szpitalach więziennych
§ 11.
1.
Szpital więzienny sporządza i prowadzi:
1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną - w formie historii choroby;
2)
dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą się z:
a)
księgi głównej przyjęć i wypisów,
b)
księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego,
c)
księgi chorych oddziału,
d)
księgi raportów lekarskich,
e)
księgi raportów pielęgniarskich,
f)
księgi raportów fizjoterapeutycznych,
g)
księgi zabiegów,
h)
księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej,
i)
księgi bloku porodowego lub sali porodowej,
j)
księgi noworodków,
k)
księgi pracowni diagnostycznej,
l)
księgi skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza podmiotem,
m)
księgi odmów przyjęć do szpitala więziennego,
n)
księgi zgonów,
o)
książki transfuzyjnej;
3)
dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 4 ust. 3-5, oraz dokumentację
do celów określonych w przepisach dotyczących podmiotów;
4)
dokumentację zbiorczą zewnętrzną oraz dokumentację do celów określonych w przepisach
dotyczących podmiotów.
2.
Szpital dokonuje w książce zdrowia wpisów i adnotacji o:
1)
przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, ustalonym rozpoznaniu choroby,
problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, udzielonych
świadczeniach zdrowotnych oraz wydanych w takim przypadku zleceniach;
2)
niewyrażeniu przez osadzonego zgody na pobyt w szpitalu więziennym; adnotację tę osadzony
albo jego przedstawiciel ustawowy potwierdza podpisem;
3)
miejscu i okresie hospitalizacji, rozpoznaniu ostatecznym oraz, jeżeli zachodzi taka
potrzeba, opinii o zdolności osadzonego do transportu, z podaniem rodzaju środka transportu,
w szczególności transportu sanitarnego.
§ 12.
Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu osadzonego, noworodka lub dziecka,
którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego i po ustaleniu jego tożsamości.
Przepisy § 6 pkt 2, 7 i 8 oraz § 7 ust. 2 stosuje się odpowiednio.
§ 13.
1.
Historia choroby składa się z:
1)
formularza historii choroby;
2)
dokumentów dodatkowych, a w szczególności:
a)
kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
b)
kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
c)
kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, karty obserwacji
porodu,
d)
kart zleceń lekarskich,
e)
formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki
stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,
f)
karty przebiegu znieczulenia, jeżeli znieczulenie było wykonywane w związku z udzielonymi
świadczeniami zdrowotnymi,
g)
wyników badań diagnostycznych,
h)
wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,
i)
protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,
j)
kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,
k)
okołooperacyjnej karty kontrolnej.
2.
Do historii choroby dołącza się:
1)
dokumentację indywidualną zewnętrzną inną niż dokumentacja danego podmiotu, udostępnioną
przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty
przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla
procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego;
2)
dokumentację indywidualną wewnętrzną prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu
i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna
dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.
3.
Kartę obserwacji porodu, o której mowa w ust. 1 pkt 2 lit. c, wydaje się według wzoru
określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.
§ 14.
Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
1)
przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala
więziennego;
2)
przebiegu hospitalizacji;
3)
wypisania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, ze szpitala
więziennego albo zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.
§ 15.
1.
Formularz historii choroby w części dotyczącej przyjęcia osadzonego, noworodka lub
dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego zawiera dane określone
w § 6 pkt 1-4, 7 lub 8 oraz dodatkowo:
1)
numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu do
szpitala więziennego;
2)
numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu na oddział;
3)
imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego
osadzonego albo noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, opiekuna prawnego,
innej osoby wskazanej przez osadzonego lub osoby upoważnionej przez osadzonego do
otrzymywania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;
4)
pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub
udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;
5)
pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem
imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej,
albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia;
6)
adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta
wynikających z ustawy;
7)
datę przyjęcia do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
i minuty w systemie 24-godzinnym oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły,
na podstawie skierowania, bez skierowania);
8)
istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego (wywiad lekarski) i przedmiotowego
(fizykalnego) przeprowadzonego przy przyjęciu do szpitala więziennego, wyniki ewentualnych
obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;
9)
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
10)
dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 6 pkt 3.
2.
W przypadku przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona,
do szpitala więziennego na podstawie skierowania dołącza się je do historii choroby.
3.
Skierowanie do szpitala więziennego, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności:
1)
dane identyfikujące podmiot kierujący, o których mowa w § 6 pkt 1;
2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, lub dane identyfikujące
noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, o których mowa w § 6 pkt 7 i 8;
3)
nazwę i adres szpitala więziennego, do którego są kierowani osadzony, noworodek lub
dziecko, którego matką jest osadzona;
4)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego,
o których mowa w § 6 pkt 3;
5)
rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego;
6)
datę sporządzenia skierowania.
§ 16.
1.
Formularz historii choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera:
1)
dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz dane uzyskane z
badania funkcjonalnego, jeżeli zostało ono przeprowadzone;
2)
wyniki obserwacji stanu zdrowia;
3)
informacje o zleceniach lekarskich;
4)
wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
5)
ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie stosowania i po zastosowaniu
środka przymusu bezpośredniego;
6)
opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia
osadzonego w celi izolacyjnej;
7)
opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia osadzonego odroczenia, przerwania lub
zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;
8)
adnotacje o zdolności albo niezdolności do transportu, jeżeli są konieczne;
9)
informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej,
w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;
10)
opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania osadzonego, noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona.
2.
Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą
świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.
3.
Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego
lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym, noworodkiem lub dzieckiem, którego
matką jest osadzona. Wpisy te obejmują także informacje dotyczące posiłków, o których
mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy . Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje
adnotacji o przyjęciu i adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem.
4.
Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty,
którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu.
5.
Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie
kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego,
zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.
6.
Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji porodu lub karcie monitorowania bólu
są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę.
7.
Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu,
pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco
przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez
pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji
o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem.
8.
Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę
sprawującego bezpośrednią opiekę. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie
postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego
plan. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania
uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.
9.
Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera
w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia natężenia bólu,
ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o
podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.
§ 17.
1.
Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera dane identyfikujące podmiot, zgodnie z § 6
pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:
1)
przed znieczuleniem osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;
2)
przed wykonaniem nacięcia;
3)
przed opuszczeniem bloku operacyjnego przez osadzonego, noworodka lub dziecko, którego
matką jest osadzona.
2.
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem
osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, zawiera w szczególności:
1)
imię i nazwisko pacjenta;
2)
datę operacji;
3)
nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
4)
numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;
5)
określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony);
6)
potwierdzenie:
a)
tożsamości pacjenta,
b)
operowanego miejsca,
c)
procedury operacyjnej,
d)
zgody na operację,
e)
rodzaju znieczulenia;
7)
informację o oznaczeniu operowanego miejsca (tak/nie);
8)
potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;
9)
potwierdzenie zapewnienia monitorowania:
a)
EKG,
b)
pulsoksymetrii,
c)
ciśnienia tętniczego krwi,
d)
kapnometrii;
10)
informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie / nie);
11)
informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak
- zapewniono właściwy sprzęt / nie);
12)
informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci
(tak - zapewniono płyny i preparaty krwiopochodne / nie).
3.
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem
nacięcia zawiera w szczególności:
1)
informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie
swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak/nie);
2)
informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak/nie) - w przypadku
gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;
3)
potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę
operacyjną:
a)
tożsamości pacjenta,
b)
operowanego miejsca,
c)
procedury operacyjnej;
4)
potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;
5)
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;
6)
informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności
zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia,
oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:
a)
przez operatora (tak/nie/nie dotyczy),
b)
przez anestezjologa (tak/nie/nie dotyczy),
c)
przez pielęgniarkę operacyjną (tak/nie/nie dotyczy);
7)
informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej
w okresie do 60 minut przed operacją (tak/nie/nie dotyczy);
8)
informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty
i godziny / nie / nie dotyczy);
9)
informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak/nie/nie dotyczy).
4.
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem
bloku operacyjnego przez osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona,
zawiera w szczególności:
1)
potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;
2)
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;
3)
informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak/nie/nie dotyczy);
4)
informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak/nie);
5)
informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak/nie);
6)
informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych
(tak/nie);
7)
informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:
a)
operatora (tak/nie),
b)
anestezjologa (tak/nie);
8)
informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego
do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak/nie).
5.
Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 16
ust. 4.
§ 18.
1.
Formularz historii choroby w części dotyczącej wypisu osadzonego, noworodka lub dziecka,
którego matką jest osadzona, ze szpitala więziennego zawiera:
1)
rozpoznanie kliniczne w języku polskim składające się z określenia choroby zasadniczej,
będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;
2)
numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według
Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
3)
informację o zastosowanym leczeniu, w tym opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu
funkcjonowania pacjenta, informację o wykonanych badaniach i zabiegach diagnostycznych
oraz zabiegach operacyjnych, z podaniem numerów statystycznych procedur, ustalonych
według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;
4)
epikryzę;
5)
adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala więziennego, zgodnie z
art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
6)
datę wypisu.
2.
Wypisu dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie
historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi danego oddziału szpitala więziennego
albo lekarzowi przez niego upoważnionemu.
§ 19.
1.
Formularz historii choroby w razie zgonu, poza informacjami wymienionymi w § 18 ust.
1 pkt 1-4, zawiera:
1)
datę zgonu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
2)
przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
3)
adnotację o wydaniu karty zgonu, jeżeli sytuacja taka miała miejsce.
2.
Jeżeli podmiot otrzymał protokół badania sekcyjnego lub protokół komisji stwierdzającej
śmierć mózgową, ich kopie dołącza się do historii choroby zmarłego.
§ 20.
1.
Lekarz wypisujący osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona,
wystawia na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w
trzech równobrzmiących egzemplarzach. Karty informacyjne z leczenia szpitalnego podpisują
lekarz wypisujący i ordynator oddziału, w którym przebywa osadzony, noworodek lub
dziecko, którego matką jest osadzona, albo lekarz przez niego upoważniony. Przepisy
§ 6 pkt 1-3 i 7 lub 8 stosuje się odpowiednio.
2.
W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać:
1)
dane identyfikujące osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona,
o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 2, 7 lub 8;
2)
rozpoznanie choroby w języku polskim oraz numery statystyczne choroby zasadniczej
i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji
Chorób i Problemów Zdrowotnych;
3)
wyniki badań diagnostycznych i konsultacji;
4)
opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - ich datę
i rodzaj;
5)
zlecenia dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania
lub trybu życia;
6)
orzeczony okres czasowej niezdolności osadzonego do pracy.
3.
W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie w karcie
informacyjnej z leczenia szpitalnego rozpoznania w języku łacińskim.
4.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu osadzonego, noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt
1-4, w § 18 ust. 1 pkt 1-4 oraz w § 19 ust. 1.
5.
Jeden egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego wydaje się osadzonemu,
jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 15 ust. 1 pkt 5.
6.
Pozostałe egzemplarze kart informacyjnych z leczenia szpitalnego dołącza się do historii
choroby oraz książki zdrowia.
§ 21.
Księga główna przyjęć i wypisów jest opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o
których mowa w § 6 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa
odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
4)
numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia
na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument,
jeżeli to konieczne;
5)
rozpoznanie wstępne;
6)
rozpoznanie przy wypisie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby
zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
7)
rodzaj leczenia, w tym rehabilitacyjnego, a także informacje o wykonanych istotnych
badaniach diagnostycznych i konsultacjach oraz wszystkich zabiegach i operacjach;
8)
datę wypisu lub zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;
9)
adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest
osadzona, zostali wypisani;
10)
w razie zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - jego
przyczyny, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących,
ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
11)
dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b.
§ 22.
1.
Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi
podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę zgłoszenia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa
odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
4)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 6 pkt 3 lit.
a i b, kierującą na badanie lub leczenie, a w przypadku gdy zlecającym jest osoba
z innego podmiotu wykonująca zawód medyczny - także dane identyfikujące ten podmiot;
5)
rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą na badanie lub
leczenie;
6)
ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału;
7)
podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.
2.
Dane określone w ust. 1 są grupowane w odniesieniu do każdego oddziału szpitala.
§ 23.
Księga chorych oddziału opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa
w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3)
numer kolejny wpisu w księdze głównej przyjęć i wypisów;
4)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa
odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
5)
dane identyfikujące lekarza prowadzącego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b;
6)
datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału lub zgonu;
7)
rozpoznanie wstępne;
8)
rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o zgonie lub przeniesieniu do innego oddziału;
9)
adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest
osadzona, zostali wypisani;
10)
dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b.
§ 24.
Księga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa
w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:
1)
numer kolejny wpisu;
2)
datę sporządzenia raportu;
3)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych i operowanych;
4)
treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których
mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona
- dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia,
jego okoliczności i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
i minuty w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;
5)
dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu, o których mowa w § 6 pkt 3;
6)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny zobowiązaną do codziennego zapoznawania
się z treścią raportu lekarskiego, o których mowa w § 6 pkt 3.
§ 25.
Księga raportów pielęgniarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których
mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:
1)
datę sporządzenia raportu;
2)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych;
3)
treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których
mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona
- dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia,
jego okoliczności i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
i minuty w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;
4)
dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu, o których mowa w §
6 pkt 3.
§ 26.
Księga raportów fizjoterapeutycznych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o
których w mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:
1)
datę sporządzenia raportu;
2)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych;
3)
treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których
mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona
- dane ich identyfikujące, o których mowa w § 6 pkt 7 i 8, opis zdarzenia, jego okoliczności
i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4)
dane identyfikujące fizjoterapeutę dokonującego wpisu, o których mowa w § 6 pkt 3.
§ 27.
Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi
podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę wykonania zabiegu;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa
odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
4)
dane, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a, identyfikujące lekarza zlecającego zabieg
lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, a w przypadku gdy zlecającym jest lekarz
innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;
5)
adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu.
§ 28.
Księga bloku operacyjnego lub sali operacyjnej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot,
o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa
odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
3)
nazwę oddziału, w którym pacjent przebywał;
4)
rozpoznanie wstępne przed zabiegiem lub operacją oraz dane identyfikujące lekarza
kierującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz
innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;
5)
dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu lub operacji, o których
mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b;
6)
datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu lub operacji, z podaniem roku, miesiąca,
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
7)
adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu lub operacji;
8)
szczegółowy opis zabiegu lub operacji oraz informacje o zastosowanych produktach leczniczych
wraz z rozpoznaniem ostatecznym, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg
lub operację, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 6 pkt
3;
9)
rodzaj zastosowanego znieczulenia wraz ze szczegółowym opisem podpisanym przez lekarza
anestezjologa, a także dane identyfikujące tego lekarza, o których mowa w § 6 pkt
3;
10)
dane, o których mowa w § 6 pkt 3, identyfikujące osoby wchodzące w skład, odpowiednio,
zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, z wyszczególnieniem
osób wykonujących operację lub zabieg oraz osób wykonujących i prowadzących znieczulenie;
11)
zlecenia lekarskie, w tym dotyczące posiłków określone w przepisach wydanych na podstawie
art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.
§ 29.
1.
Księga bloku porodowego lub sali porodowej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot,
o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
dane identyfikujące osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 6 pkt 2, z podaniem
grupy krwi i czynnika Rh;
3)
nazwę oddziału, w którym osadzona kobieta ciężarna przebywała;
4)
rozpoznanie wstępne przed porodem oraz dane identyfikujące lekarza kwalifikującego
do porodu, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz
innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;
5)
datę przyjęcia osadzonej kobiety ciężarnej na blok lub salę porodową, z podaniem roku,
miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
6)
datę porodu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
7)
szczegółowy opis przebiegu porodu, z podaniem czasu trwania poszczególnych okresów
porodu, rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych, informacją o zastosowanych produktach
leczniczych, rozpoznaniem poporodowym, podpisany odpowiednio przez osoby uczestniczące
lub odbierające poród, z podaniem danych je identyfikujących, o których mowa w § 6
pkt 3;
8)
dane identyfikujące osoby wchodzące w skład, odpowiednio, zespołu porodowego, z wyszczególnieniem
osób prowadzących i odbierających poród, oraz zespołu anestezjologicznego, o których
mowa w § 6 pkt 3;
9)
informację o rodzaju zastosowanego znieczulenia, jego szczegółowy opis, podpisany
przez lekarza anestezjologa, z podaniem danych identyfikujących, o których mowa w
§ 6 pkt 3;
10)
dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 6 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała,
ocenę według skali Apgar;
11)
datę wypisania osadzonej z bloku porodowego lub sali porodowej, z podaniem roku, miesiąca,
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
12)
adnotację o miejscu, do którego wypisano osadzoną z bloku porodowego lub sali porodowej;
13)
zlecenia lekarskie, w tym dotyczące posiłków określonych w przepisach wydanych na
podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy;
14)
informację, że poród odbył się metodą operacyjną - w przypadku gdy poród odbył się
taką metodą.
2.
Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę noworodka, która zawiera:
1)
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1;
2)
dane identyfikujące lekarza, o których mowa w § 6 pkt 3;
3)
datę dokonania wpisu;
4)
numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;
5)
dane dotyczące osadzonej matki noworodka:
a)
imię i nazwisko,
b)
adres zamieszkania,
c)
wiek,
d)
numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu stwierdzającego
tożsamość osadzonej matki,
e)
grupę krwi oraz czynnik Rh;
6)
dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów osadzonej matki noworodka:
a)
liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo i martwo urodzonych,
b)
datę poprzedniego porodu,
c)
inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;
7)
dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci
- przyczynę zgonu;
8)
dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:
a)
czas trwania ciąży (w tygodniach),
b)
informacje dotyczące przebiegu porodu,
c)
charakterystykę porodu,
d)
powikłania porodowe,
e)
czas trwania poszczególnych okresów porodu;
9)
dane dotyczące noworodka:
a)
datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
24-godzinnym,
b)
płeć,
c)
masę ciała,
d)
długość ciała,
e)
obwód głowy,
f)
obwód klatki piersiowej,
g)
ocenę według skali Apgar,
h)
urazy okołoporodowe,
i)
stwierdzone nieprawidłowości,
j)
w przypadku martwego urodzenia - wskazanie, czy zgon nastąpił przed porodem czy w
trakcie porodu;
10)
opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie
tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja,
zastosowane produkty lecznicze);
11)
informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;
12)
informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;
13)
informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;
14)
datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca,
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych
prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem.
3.
Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym wydaje się książeczkę zdrowia dziecka.
Książeczkę zdrowia dziecka wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych
na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.
4.
Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę rozwoju psychomotorycznego
oraz kartę uodpornienia.
§ 30.
1.
Księga noworodków opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6
pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
dane identyfikujące osadzoną matkę noworodka, o których mowa w § 6 pkt 2;
3)
dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 6 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała,
ocenę według skali Apgar;
4)
dane identyfikujące lekarza lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa
w § 6 pkt 3 lit. a i b, uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych noworodkowi.
2.
W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu więziennym oraz noworodki
urodzone poza zakładem karnym i przyjęte do szpitala więziennego celem sprawowania
opieki przez osadzoną matkę noworodka.
§ 31.
Księga pracowni diagnostycznej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których
mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę wpisu i datę wykonania badania;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku
noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których
mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
4)
nazwę komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny podmiot
- także dane identyfikujące ten podmiot;
5)
dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a
i b;
6)
adnotację o rodzaju i wyniku badania;
7)
dane identyfikujące osobę wykonującą badanie, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i
b.
§ 32.
Księga skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza zakładem karnym
opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą
komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę zlecenia badania lub konsultacji;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa
odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
4)
datę realizacji badania lub konsultacji;
5)
wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do
książki zdrowia;
6)
dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne, o których mowa w §
6 pkt 3 lit. a i b, lub nazwę podmiotu zlecającego świadczenie zdrowotne;
7)
dane identyfikujące osobę wykonującą świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 6 pkt
3 lit. a i b, oraz nazwę podmiotu, jeżeli świadczenia udzielono poza zakładem karnym.
§ 33.
1.
Księga odmów przyjęć do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot,
o których mowa w § 6 pkt 1, zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku
noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których
mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
3)
nazwę podmiotu zlecającego świadczenie zdrowotne oraz dane identyfikujące lekarza
kierującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, wraz z rozpoznaniem ustalonym
przez tego lekarza lub adnotacją o braku skierowania;
4)
datę badania lekarskiego, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w
systemie 24-godzinnym;
5)
istotne dane z przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego
oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych lub konsultacji;
6)
ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
7)
informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych;
8)
datę odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz
godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
9)
powód odmowy przyjęcia do szpitala więziennego;
10)
adnotację o niewyrażeniu zgody przez osadzonego na pobyt w szpitalu więziennym, potwierdzoną
jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;
11)
adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest
osadzona, zostali skierowani;
12)
dane identyfikujące lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne, o których mowa w §
6 pkt 3.
2.
W przypadku odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego lekarz wykonujący
świadczenie zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia informacje o ustalonym rozpoznaniu
choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji,
przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, udzielonych świadczeniach zdrowotnych
oraz ewentualnych zleceniach.
3.
W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala więziennego noworodka lub dziecka, którego
matką jest osadzona, informacje, o których mowa w ust. 2, lekarz wykonujący świadczenie
zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia osadzonej matki.
§ 34.
1.
Księga zgonów opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt
1, zawiera:
1)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa
odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
2)
datę zgonu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3)
przyczynę zgonu;
4)
miejsce zgonu.
2.
Podmiot prowadzi jedną księgę zgonów dla wszystkich jego komórek organizacyjnych.
§ 35.
Książka transfuzyjna opatrzona danymi, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki
organizacyjnej zawiera informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 8 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi .
Rozdział 3
Dokumentacja podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych
§ 36.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporządza i
prowadzi:
1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną:
a)
osadzonego - w formie książki zdrowia,
b)
noworodka i dziecka, którego matką jest osadzona - w formie ambulatoryjnej historii
zdrowia i choroby;
2)
dokumentację indywidualną zewnętrzną, z wyłączeniem karty informacyjnej z leczenia
szpitalnego;
3)
dokumentację zbiorczą w formie:
a)
księgi ambulatoryjnej przyjęć prowadzonej odrębnie dla każdej komórki organizacyjnej,
b)
księgi pracowni diagnostycznej,
c)
księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,
d)
księgi konsultacji i badań diagnostycznych prowadzonej odrębnie dla świadczeń zdrowotnych
realizowanych w zakładzie karnym i poza zakładem karnym,
e)
księgi izby chorych,
f)
księgi zgonów.
§ 37.
1.
Książka zdrowia zawiera w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których
mowa w § 6 pkt 2, informacje dotyczące jego ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów
zdrowotnych i przebytych urazów oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych w ambulatorium
z izbą chorych podmiotu lub poza zakładem karnym, oświadczenie o wyrażeniu zgody na
udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16-18 ustawy, a także opis
stanu funkcjonowania.
2.
W książce zdrowia dokonuje się wpisów dotyczących:
1)
badań wstępnych, okresowych i kontrolnych oraz leczenia, w tym leczenia dentystycznego,
oraz wyników badania podmiotowego i przedmiotowego, badań diagnostycznych i konsultacji,
opisu stanu funkcjonowania, rozpoznania, zleceń lekarskich, wydanych lub zleconych
wyrobów medycznych lub wykonanych szczepień;
2)
skierowania do izby chorych, wyników badań, zleceń lekarskich w trakcie pobytu w izbie
chorych oraz czasu pobytu w izbie chorych i rozpoznania związanego z pobytem w izbie
chorych;
3)
przebytego leczenia szpitalnego;
4)
sytuacji, o których mowa w § 16 ust. 1 pkt 5-9.
3.
W książce zdrowia w części dotyczącej badań wstępnych umieszcza się w szczególności:
1)
wyniki przeprowadzonej u osadzonego przez pielęgniarkę lub położną oceny sanitarno-epidemiologicznej
oraz pomiarów: wzrostu, wagi ciała i ciśnienia tętniczego;
2)
informację o zapoznaniu osadzonego przez pielęgniarkę lub położną z problematyką zakażenia
wirusem HIV;
3)
wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną w kierunku przebytych chorób,
w szczególności gruźlicy, padaczki, zakażenia wirusem HIV i wirusowego zapalenia wątroby,
oraz informację o posiadanych tatuażach;
4)
wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną dotyczący zażywania alkoholu,
nikotyny, narkotyków lub uzależnienia od nich;
5)
oświadczenie osadzonego opatrzone jego podpisem i datą o wyrażeniu przez niego zgody
na pobranie krwi oraz oświadczenie o potwierdzeniu informacji zawartych w wywiadzie;
6)
wynik przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego dotyczący w szczególności
przebytych chorób, problemów zdrowotnych, urazów, zabiegów, operacji, hospitalizacji,
leczenia przewlekłego, uczuleń, aktualnych dolegliwości oraz innych informacji dotyczących
stanu zdrowia osadzonego (obciążenia dziedziczne, przebyte szczepienia, stosowane
surowice oraz zgłaszane potrzeby zdrowotne);
7)
wynik przeprowadzonego badania lekarskiego przedmiotowego wraz z rozpoznaniem i ewentualnym
zleceniem lekarskim;
8)
wynik przeprowadzonego badania stanu uzębienia wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem
lekarskim;
9)
wynik przeprowadzonego profilaktycznego radiologicznego badania klatki piersiowej
lub adnotację o odstąpieniu od niego, z podaniem przyczyny.
4.
W książce zdrowia w części dotyczącej leczenia ambulatoryjnego i leczenia w izbie
chorych umieszcza się w szczególności:
1)
datę przeprowadzonego badania lekarskiego;
2)
dane z badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego;
3)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
4)
informację o zleconych badaniach diagnostycznych, konsultacjach lub hospitalizacji;
5)
adnotacje o zleconych produktach leczniczych, wyrobach medycznych, zabiegach, innych
świadczeniach zdrowotnych lub posiłkach określonych w przepisach wydanych na podstawie
art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy;
6)
wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
7)
opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
8)
adnotację o orzeczonym okresie czasowej niezdolności osadzonego do pracy.
5.
W książce zdrowia w części dotyczącej badań kontrolnych umieszcza się w szczególności:
1)
datę i wynik przeprowadzonego badania kontrolnego;
2)
informację o zdolności osadzonego do transportu do innego zakładu karnego lub zdolności
osadzonego do samodzielnego powrotu do miejsca zameldowania albo do miejsca przebywania;
3)
informację o ilości wydanych produktów leczniczych na czas transportu i pierwsze 3
doby po przetransportowaniu do innego zakładu karnego albo po zwolnieniu z zakładu
karnego;
4)
informację o ilości wydanych produktów leczniczych antyretrowirusowych, produktów
leczniczych stosowanych w terapii substytucyjnej oraz o wydanych osadzonemu wyrobach
medycznych w związku z przetransportowaniem osadzonego do innego zakładu karnego albo
jego zwolnieniem z zakładu karnego;
5)
zlecenia lekarza, pielęgniarki lub położnej.
6.
W książce zdrowia w części dotyczącej przebytego leczenia szpitalnego umieszcza się
w szczególności:
1)
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;
2)
okres hospitalizacji;
3)
rozpoznanie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej
i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji
Chorób i Problemów Zdrowotnych;
4)
kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.
7.
W książce zdrowia w części dotyczącej zleconej diety umieszcza się w szczególności:
1)
datę zlecenia diety;
2)
rozpoznanie w języku polskim;
3)
rodzaj diety;
4)
okres, na jaki zlecono dietę;
5)
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;
6)
dane identyfikujące lekarza zlecającego dietę, o których mowa w § 6 pkt 3.
8.
W książce zdrowia w części dotyczącej szczepień umieszcza się w szczególności:
1)
datę przeprowadzonego szczepienia;
2)
nazwę szczepionki;
3)
datę ewentualnego kolejnego szczepienia, jeżeli zachodzi taka potrzeba;
4)
dane identyfikujące osobę wykonującą szczepienie, o których mowa w § 6 pkt 3;
5)
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej.
9.
Wpisy o zastosowaniu wyżywienia obejmują informacje o posiłkach określone w przepisach
wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.
10.
Wpisy w zakresie zleceń farmakologicznych obejmują nazwę produktu leczniczego, jego
postać, dawkę, dawkowanie oraz czas trwania leczenia. W przypadkach uzasadnionych
względami medycznymi lekarz umieszcza adnotację o przeciwwskazaniach do zamiany zleconego
produktu leczniczego na jego odpowiednik. Osoba odbierająca zlecenia potwierdza przyjęcie
ich do realizacji.
11.
Do książki zdrowia dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz
odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez osadzonego, pisemne
oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, innej
osoby przez niego wskazanej lub uprawnionej do otrzymywania informacji o stanie jego
zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska
oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie
osadzonego o braku takiego upoważnienia.
12.
Do książki zdrowia dołącza się pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz
adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie
osadzonego o braku takiego upoważnienia.
13.
Do książki zdrowia dołącza się kopię kart badania profilaktycznego z zakresu służby
medycyny pracy, jeżeli badanie jest wykonywane przez lekarza zakładu karnego.
14.
Każdy wpis w dokumentacji opatruje się danymi pracownika podmiotu, o których mowa
w § 6 pkt 3, zgodnie z jego uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w podmiocie zakresem
czynności.
15.
W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia
się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.
16.
Osadzonemu na czas osadzenia zakłada się jedną książkę zdrowia.
§ 38.
Ambulatoryjna historia zdrowia i choroby zawiera w szczególności dane identyfikujące
noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, o których mowa odpowiednio w §
6 pkt 7 lub 8, oraz informacje, o których mowa w § 37 ust. 4 pkt 1-7.
§ 39.
1.
Podmiot sprawujący opiekę nad osadzoną kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży,
która zawiera informacje o ogólnym stanie zdrowia osadzonej kobiety ciężarnej i o
udzielonych jej świadczeniach zdrowotnych, a także dane identyfikujące:
1)
podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1;
2)
osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 6 pkt 2;
3)
osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, o których mowa w § 6 pkt 3.
2.
W karcie przebiegu ciąży w części zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia
lekarz dokonuje wpisów dotyczących w szczególności:
1)
grupy krwi i czynnika Rh;
2)
daty ostatniej miesiączki;
3)
przybliżonego terminu porodu;
4)
masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;
5)
wzrostu;
6)
liczby przebytych ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;
7)
określenia czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem przebytych
powikłań ciąż i porodów;
8)
opisu wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;
9)
daty rozpoznania ciąży lub daty pierwszej wizyty w związku z ciążą;
10)
wyników badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.
3.
Wpisów w karcie przebiegu ciąży może dokonywać także położna w zakresie udzielonych
przez nią świadczeń zdrowotnych.
4.
W karcie przebiegu ciąży w części zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych
i innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych lekarz dokonuje wpisów zgodnie z §
37 ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu
oraz kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.
5.
Kartę przebiegu ciąży dołącza się do książki zdrowia. W przypadku zwolnienia osadzonej
kobiety ciężarnej z zakładu karnego przed ukończeniem ciąży oryginał karty przebiegu
ciąży wydaje się osadzonej za pokwitowaniem odbioru, a kopię karty przebiegu ciąży
dołącza się do książki zdrowia osadzonej.
6.
Każdy wpis w karcie przebiegu ciąży opatruje się danymi identyfikującymi osobę wykonującą
zawód medyczny, o których mowa w § 6 pkt 3, zgodnie z jej uprawnieniami zawodowymi
i ustalonym w podmiocie zakresem czynności.
§ 40.
Księga ambulatoryjna przyjęć opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których
mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu;
2)
datę przyjęcia;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku
noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których
mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
4)
numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia
na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument,
jeżeli to konieczne;
5)
rozpoznanie;
6)
rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, wraz ze zleceniami diagnostycznymi lub
leczniczymi;
7)
dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego, o których mowa w §
6 pkt 3;
8)
dane identyfikujące osobę przyjmującą zlecenia określone w pkt 6, o których mowa w
§ 6 pkt 3.
§ 41.
Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający
świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis
§ 31.
§ 42.
Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń
zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 27.
§ 43.
Księga konsultacji i badań specjalistycznych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot,
o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu;
2)
datę zlecenia badania lub konsultacji;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa
odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
4)
datę realizacji badania lub konsultacji;
5)
wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do
książki zdrowia.
§ 44.
Księga izby chorych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w §
6 pkt 1, zawiera:
1)
numer kolejny wpisu;
2)
dane identyfikacyjne osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku
noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których
mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;
3)
rozpoznanie wstępne w języku polskim;
4)
datę umieszczenia pacjenta w izbie chorych;
5)
datę wypisania pacjenta z izby chorych;
6)
liczbę dni pobytu pacjenta w izbie chorych;
7)
rozpoznanie ostateczne w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby
zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.
§ 45.
Do księgi zgonów sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych
jedynie w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 34.
Rozdział 4
Zabezpieczenie i przechowywanie dokumentacji
§ 46.
1.
Dokumentację medyczną uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione
łącznie następujące warunki:
1)
jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych;
2)
jest ona chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;
3)
są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie
ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
2.
Zabezpieczenie dokumentacji medycznej wymaga w szczególności:
1)
systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;
2)
opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania,
w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
3)
stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;
4)
bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych
sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów
zabezpieczenia;
5)
przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym
jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych,
jeżeli tego wymaga zapewnienie do niej ciągłości dostępu.
3.
Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem,
uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej
wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.
§ 47.
1.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz dokumentację zbiorczą wewnętrzną przechowuje
się w podmiocie, w którym została sporządzona, a następnie w archiwum zakładowym zakładu
karnego, którego jednostką organizacyjną jest podmiot.
2.
Dokumentacja indywidualna zewnętrzna, w postaci kart zleceń lub skierowań, pozostaje
w podmiocie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
§ 48.
1.
Książkę zdrowia prowadzoną w postaci papierowej dołącza się do akt ewidencyjnych osadzonego
i przechowuje się w zamkniętej kopercie w archiwum zakładowym zakładu karnego, z którego
osadzony został zwolniony.
2.
Do ambulatoryjnej historii zdrowia i choroby prowadzonej w postaci papierowej przepis
ust. 1 stosuje się odpowiednio.
§ 49.
W przypadku likwidacji podmiotu dokumentacja jest przekazywana jednostce organizacyjnej
przejmującej jego zadania albo archiwum zakładowemu jednostki organizacyjnej Służby
Więziennej wskazanemu przez organ, który dokonał likwidacji.
Rozdział 5
Udostępnianie dokumentacji
§ 50.
1.
Podmiot udostępnia dokumentację bez zbędnej zwłoki.
2.
Dokumentację udostępnia kierownik podmiotu lub osoba przez niego upoważniona.
§ 51.
1.
W przypadku wydania oryginału dokumentacji podmiot pozostawia jej kopię lub odpis
zawierający istotne informacje dotyczące dotychczasowego procesu diagnostyczno-terapeutycznego,
na których odnotowuje fakt wydania dokumentacji i jej formę oraz wskazuje osobę, której
wydano dokumentację, i datę wydania.
2.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji
indywidualnej zewnętrznej i załącza się jej kopię lub pełny odpis. W przypadku gdy
zwłoka w wydaniu dokumentacji medycznej mogłaby narazić osadzonego, noworodka lub
dziecko, którego matką jest osadzona, na szkodę, w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej
dokonuje się jedynie wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.
§ 52.
W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania
formy pisemnej oraz podania przyczyny.
§ 53.
Oryginały dokumentów, o których mowa w § 13 ust. 2, zwraca się za pokwitowaniem odbioru
osadzonemu przy wypisie ze szpitala więziennego, a ich kopie pozostawia się w dokumentacji
wewnętrznej szpitala więziennego.
Rozdział 6
Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej
§ 54.
Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej pod warunkiem prowadzenia
jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:
1)
zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;
2)
zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;
3)
stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem
osób nieuprawnionych;
4)
identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią
zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech
informacyjnych, zgodnie z § 6 pkt 3;
5)
udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części
dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML
i PDF;
6)
eksport całości danych w formacie XML w sposób zapewniający możliwość odtworzenia
tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;
7)
wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.
§ 55.
1.
W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona
dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja
utworzona w postaci papierowej, osoba uprawniona wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej
dokumentacji i umieszcza je w systemie teleinformatycznym w sposób zapewniający czytelność,
dostęp i spójność dokumentacji.
2.
W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego dokumentacja jest wydawana na żądanie
osadzonego albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację osadzonego, noworodka
lub dziecka, którego matką jest osadzona.
§ 56.
1.
Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu
odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających
przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie
teleinformatycznym do upływu okresu jej przechowywania.
2.
Po upływie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej
podlega brakowaniu w sposób nieodwracalny i właściwy dla danej technologii zapisu,
z zastrzeżeniem przepisów o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
§ 57.
W przypadku przeniesienia dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego przyporządkowuje
się jej datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona.
§ 58.
1.
Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień
Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie
zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego
Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy.
2.
W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw
członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia
się:
1)
normy międzynarodowe;
2)
Polskie Normy;
3)
europejskie normy tymczasowe.
Rozdział 7
Przepisy przejściowe i końcowe
§ 59.
Dotychczasowe książki zdrowia stają się książkami zdrowia w rozumieniu przepisów niniejszego
rozporządzenia i dokonuje się w nich kolejnych wpisów na podstawie niniejszego rozporządzenia.
§ 60.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.1)Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości
z dnia 26 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej
w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz. U. poz. 258), które utraciło moc z dniem 30 kwietnia 2020 r. zgodnie z art. 8
ustawy z dnia 9 listopada 2018 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz
niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2219 oraz z 2020 r. poz. 567).
1)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości
z dnia 26 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej
w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz. U. poz. 258), które utraciło moc z dniem 30 kwietnia 2020 r. zgodnie z art. 8
ustawy z dnia 9 listopada 2018 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz
niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2219 oraz z 2020 r. poz. 567).