Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa w ...
Znak sprawy: ...

PRÓBKA NUMER ...
(nr/rok/symbol kom. org. WIORiN)

1. Data pobrania próbki
...

2. Dane identyfikujące podmiot kontrolowany lub osobę przez niego upoważnioną (imię, nazwisko, stanowisko służbowe lub pełniona funkcja oraz nazwa, adres siedziby albo adres wykonywania działalności gospodarczej albo miejsce pobrania próbki)
...

3. Nazwa środka ochrony roślin oraz numer zezwolenia na wprowadzenie środka ochrony roślin do obrotu
...

4. Imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwa oraz adres i siedziba posiadacza zezwolenia na wprowadzenie środka ochrony roślin do obrotu, z tym że w przypadku gdy posiadacz zezwolenia jest osobą fizyczną, zamiast adresu i miejsca zamieszkania - adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania
...

5. Imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwa oraz adres i siedziba podmiotu odpowiedzialnego za końcowe pakowanie środka ochrony roślin, z tym że w przypadku gdy podmiot ten jest osobą fizyczną, zamiast adresu i miejsca zamieszkania - adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania
...

6. Imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwa oraz adres i siedziba podmiotu odpowiedzialnego za końcowe etykietowanie środka ochrony roślin, z tym że w przypadku gdy podmiot ten jest osobą fizyczną, zamiast adresu i miejsca zamieszkania - adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania
...

7. Data produkcji środka ochrony roślin
...

8. Numer partii środka ochrony roślin lub wielkość partii w miejscu pobrania próbki
...

9. Wielkość próbki środka ochrony roślin pobranej do badań
...

10. Informacje o opakowaniu środka ochrony roślin
(należy wskazać rodzaj, rozmiar i materiał, z którego zostało wykonane opakowanie, z którego pobrano próbkę; w przypadku pobrania próbki stanowiącej oryginalnie zamknięte opakowanie wskazuje się rodzaj, rozmiar opakowania oraz materiał, z którego zostało wykonane, a także podaje się informacje dotyczące kompletności informacji, które powinna zawierać etykieta)
...

11. Rodzaj zabezpieczenia próbek środków ochrony roślin pobranych do badań
...

12. Przyczyna pobrania próbki środka ochrony roślin do badań (zaznaczyć właściwe)

Kontrola urzędowa: □ podstawowa

□ interwencyjna

13. Imię, nazwisko, stanowisko służbowe i numer legitymacji służbowej osoby pobierającej lub osób pobierających próbkę środka ochrony roślin do badań
...

14. Laboratorium wykonujące badania próbki środka ochrony roślin pobranej do badań (należy wskazać nazwę, siedzibę i adres)
...

15. Załączniki
...

16. Uwagi
...

Podpis podmiotu kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej i data podpisania protokołu
...

Podpis/podpisy i data podpisania protokołu oraz pieczęć osoby pobierającej lub osób pobierających próbkę środka ochrony roślin
...