Rozporządzenie Ministra Zdrowiaz dnia 9 listopada 2015 r.w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego
Spis treści
Treść rozporządzenia
Na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej zarządza się, co następuje:
§ 1.
Określa się standardy postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego stanowiące
załącznik do rozporządzenia.
§ 2.
Standardy stosuje się w postępowaniu medycznym w zakresie łagodzenia bólu porodowego
w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia
szpitalne.
§ 3.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 9 miesięcy od dnia ogłoszenia.
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r.
poz. 788, 905, 1640, 1697, 1844, 1887, 1918 i 1991.
Załącznik - Standardy postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego
I.
Postanowienia ogólne
1.
Łagodzenie bólu porodowego stanowi jeden z elementów świadczenia zdrowotnego, scharakteryzowanego
procedurą medyczną jako poród samoistny i obejmuje wszystkie metody, których skuteczność
została udowodniona naukowo.
2.
Użyte w standardach określenia oznaczają:
1)
lekarz położnik - lekarza specjalistę w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza
ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lub odbywającego
szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie położnictwa i ginekologii pod nadzorem lekarza
specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii;
2)
lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu - lekarza, który posiada specjalizację
II stopnia w dziedzinie anestezjologii, anestezjologii i reanimacji lub anestezjologii
i intensywnej terapii, lub uzyskał tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i
intensywnej terapii, lub posiada specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii
i intensywnej terapii oraz co najmniej 5-letnie doświadczenie w wykonywaniu analgezji
regionalnej porodu lub lekarza odbywającego szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie
anestezjologii i intensywnej terapii, po ukończeniu drugiego roku szkolenia, pod warunkiem
że znajduje się pod bezpośrednim nadzorem lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii
i intensywnej terapii;
3)
położna anestezjologiczna - położną, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki lub która ukończyła kurs kwalifikacyjny w
dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub która ukończyła
kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej
opieki w położnictwie i ginekologii;
4)
pielęgniarka anestezjologiczna - pielęgniarkę, która ukończyła specjalizację w dziedzinie
pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarkę, która ukończyła
kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej
opieki, lub pielęgniarkę w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego
i intensywnej opieki;
5)
lekarz neonatolog - lekarza specjalistę w dziedzinie neonatologii lub lekarza odbywającego
szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie neonatologii, po ukończeniu drugiego roku szkolenia;
6)
lekarz pediatra - lekarza specjalistę w dziedzinie pediatrii;
7)
analgezja regionalna - analgezję zewnątrzoponową, połączoną analgezję podpajęczynówkową
i zewnątrzoponową, a także analgezję podpajęczynówkową.
3.
W podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne,
zwanym dalej „podmiotem leczniczym”, posiadającym oddział położniczy opracowuje się,
w formie pisemnej, tryb postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego, uwzględniający
niniejszy standard i dostępne w podmiocie leczniczym metody łagodzenia bólu porodowego.
4.
Uzgodniony pomiędzy zatrudnionymi w podmiocie leczniczym przedstawicielami lekarzy
prowadzących analgezję regionalną porodu, lekarzy położników, lekarzy neonatologów
lub lekarzy pediatrów, położnych i pielęgniarek oraz położnych anestezjologicznych
i pielęgniarek anestezjologicznych tryb postępowania medycznego w łagodzeniu bólu
porodowego akceptuje kierownik podmiotu leczniczego, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem,
jego zastępca do spraw medycznych.
5.
Kierownik podmiotu leczniczego w porozumieniu z lekarzem kierującym zespołem położniczym
oraz lekarzem kierującym zespołem anestezjologii i intensywnej terapii, położną oddziałową
oddziału położniczego lub bloku porodowego oraz pielęgniarką oddziałową oddziału anestezjologii
i intensywnej terapii lub pielęgniarką oddziałową bloku operacyjnego jest obowiązany
zapewnić odpowiedni personel do realizacji świadczeń.
6.
Lekarze, położne i pielęgniarki udzielający świadczeń zdrowotnych odpowiednio w bloku
porodowym, oddziale położniczym, oddziale neonatologicznym, oddziale anestezjologii,
oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, zapoznają się z trybem postępowania
medycznego w łagodzeniu bólu porodowego, o którym mowa w ust. 4, potwierdzając to
własnoręcznym podpisem.
7.
Rodzącej przyjmowanej do podmiotu leczniczego w celu porodu przekazuje się w sposób
dla niej zrozumiały informację o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu porodowego
i ich dostępności w podmiocie leczniczym. Osoby sprawujące opiekę nad rodzącą uzgadniają
z nią sposób postępowania mającego na celu łagodzenie bólu porodowe
go, z uwzględnieniem stanu klinicznego oraz gradacji metod dostępnych i stosowanych
w podmiocie leczniczym, oraz zapewniają rodzącej wsparcie w ich zastosowaniu.
II.
Metody łagodzenia bólu porodowego
1.
Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu:
1)
utrzymanie aktywności fizycznej rodzącej i przyjmowanie pozycji zmniejszających odczucia
bólowe, w szczególności: spacer, kołysanie się, przyjmowanie pozycji kucznej lub pozycji
wertykalnych z wykorzystaniem sprzętów pomocniczych, w szczególności takich jak: gumowa
piłka, worek sako, drabinki, sznury porodowe, krzesła porodowe;
2)
techniki oddechowe i ćwiczenia relaksacyjne;
3)
masaż relaksacyjny;
4)
ciepłe lub zimne okłady w okolicach odczuwania bólu;
5)
metody fizjoterapeutyczne;
6)
przezskórna stymulacja nerwów (Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation - TENS);
7)
immersja wodna;
8)
akupunktura;
9)
akupresura.
2.
Farmakologiczne metody łagodzenia bólu, mające udokumentowaną skuteczność kliniczną
w łagodzeniu bólu porodowego:
1)
analgezja wziewna;
2)
dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów;
3)
analgezja regionalna.
III.
Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu
1.
Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu są stosowane przez osobę sprawującą opiekę,
odpowiedzialną za prowadzenie porodu fizjologicznego, zgodnie z wymaganiami standardów
postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu
opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego
porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem lub w porodzie nieprzebiegającym fizjologicznie
przez położną po poinformowaniu lekarza położnika. Dobór metody uzgadniany jest z
rodzącą.
2.
Zakres i częstość monitorowania stanu rodzącej oraz płodu w czasie stosowania niefarmakologicznych
metod łagodzenia bólu porodowego powinny uwzględniać aktualny stan kliniczny rodzącej
oraz być zgodne z wymaganiami standardów postępowania oraz procedur medycznych przy
udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą
w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem.
IV.
Farmakologiczne metody łagodzenia bólu
1.
Zastosowanie farmakologicznych metod łagodzenia bólu wymaga wdrożenia indywidualnego
schematu postępowania, odpowiedniego do zastosowanej metody i stanu klinicznego rodzącej.
Przed zastosowaniem tych metod rodząca musi uzyskać od lekarza informację na temat
wpływu danej metody na przebieg porodu i dobrostan płodu, a także wystąpienia możliwych
powikłań i skutków ubocznych. Rodząca musi wyrazić pisemną zgodę na zastosowanie danej
metody.
2.
Za prawidłowy przebieg porodu, w którym dla złagodzenia bólu porodowego są zastosowane
środki farmakologiczne, w tym analgezja regionalna, jest odpowiedzialny lekarz położnik.
Za realizację procedury analgezji regionalnej jest odpowiedzialny lekarz prowadzący
analgezję regionalną porodu.
3.
W zakresie działań mających na celu łagodzenie bólu porodowego metodami farmakologicznymi
prowadzący poród lekarz położnik współpracuje z:
1)
lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu;
2)
położną oraz położną anestezjologiczną albo pielęgniarką anestezjologiczną;
3)
lekarzem neonatologiem lub lekarzem pediatrą.
4.
Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego są wdrażane w przypadku braku oczekiwanej
skuteczności zastosowanych metod niefarmakologicznych lub wystąpienia wskazań medycznych
do ich zastosowania. Rozpoczęcie farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego każdorazowo
jest poprzedzone badaniem położniczym i przeprowadzoną przez lekarza położnika udokumentowaną
oceną natężenia bólu lub identyfikacją wskazań medycznych oraz uzyskaniem zgody rodzącej
na zastosowanie proponowanej metody.
5.
Zastosowanie farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego wymaga, w czasie stosowania
tych metod, nadzoru lekarza położnika i położnej oraz dodatkowego monitorowania rodzącej
i płodu obejmującego:
1)
u rodzącej:
a)
ocenę funkcji układu oddechowego, w tym liczby oddechów oraz pulsoksymetrię przez
co najmniej 6 godzin od ostatniej dawki stosowanego opioidu, uwzględniającą rodzaj
zastosowanego opioidu i drogi jego podania,
b)
ocenę funkcji układu krążenia, obejmującą pomiary ciśnienia tętniczego i tętna nie
rzadziej niż co 1 godzinę, a w uzasadnionych przypadkach odpowiednio częściej;
2)
u płodu - ocenę czynności serca płodu nie rzadziej niż co 15 minut.
6.
Osoby sprawujące opiekę nad rodzącą odnotowują podejmowane działania mające na celu
łagodzenie bólu porodowego oraz ocenę stanu rodzącej i płodu w karcie obserwacji przebiegu
porodu oraz w przypadku zastosowania analgezji regionalnej - w karcie przebiegu znieczulenia.
V.
Analgezja wziewna
Zastosowanie w łagodzeniu bólu porodowego analgezji wziewnej wymaga dodatkowego monitorowania
stanu ogólnego rodzącej i płodu, w sposób określony w części IV ust. 5, a w szczególnych
przypadkach wdrożenie dodatkowych metod monitorowania stanu płodu.
VI.
Dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów
Zastosowanie w łagodzeniu bólu porodowego leków z grupy opioidów wymaga dodatkowego
monitorowania stanu rodzącej i płodu w sposób określony w części IV ust. 5. Ze względu
na możliwą zwiększoną szybkość rozwierania szyjki macicy, a tym samym skrócenie trwania
pierwszego okresu porodu oraz sedację rodzącej należy uwzględnić aktywne prowadzenie
porodu, uwzględniające poród w pozycji leżącej, częstszą kontrolę rozwarcia szyjki
macicy i ciągłe monitorowanie KTG.
VII.
Analgezja regionalna i miejscowa
1.
Analgezja regionalna obejmuje:
1)
analgezję zewnątrzoponową;
2)
połączoną analgezję podpajęczynówkową i zewnątrzoponową;
3)
analgezję podpajęczynówkową.
2.
Analgezja miejscowa obejmuje blokadę nerwu sromowego.
3.
Świadczenia w zakresie analgezji regionalnej porodu są udzielane w warunkach umożliwiających
bezpośredni dostęp przy łóżku porodowym do źródła tlenu, aparatu do pomiaru nieinwazyjnego
ciśnienia tętniczego, pulsoksymetru i pompy infuzyjnej oraz dostępności do monitora
EKG i elektrycznego urządzenia do odsysania, zestawu do resuscytacji krążeniowo-oddechowej,
defibrylatora i leków.
4.
Poród z zastosowaniem analgezji regionalnej jest prowadzony przez lekarza położnika.
5.
Blokada nerwu sromowego jest wykonywana przez lekarza położnika i nie wymaga udziału
lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu.
6.
Analgezję regionalną rozpoczyna się w aktywnej fazie I okresu porodu, przy rozwarciu
co najmniej 1 cm ujścia zewnętrznego szyjki macicy. W uzasadnionych medycznie przypadkach
możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji.
7.
Analgezja regionalna jest poprzedzona konsultacją lekarza prowadzącego analgezję regionalną
porodu, przeprowadzoną na zlecenie lekarza położnika, nie później niż 30 minut od
zgłoszenia lekarzowi prowadzącemu analgezję regionalną porodu takiego zlecenia.
8.
Przed zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca uzyskuje od lekarza prowadzącego
analgezję regionalną porodu informację o jej przebiegu, jej wpływie na przebieg porodu
i płód, możliwych powikłaniach i działaniach niepożądanych. Warunkiem zastosowania
analgezji regionalnej jest uzyskanie przez lekarza prowadzącego analgezję regionalną
porodu pisemnej zgody rodzącej.
9.
Badania poprzedzające zastosowanie analgezji regionalnej:
1)
badanie fizykalne i ocena stanu fizycznego rodzącej według skali American Society
of Anaesthesiology (ASA);
2)
badanie spełnienia kryteriów kwalifikacji do analgezji regionalnej porodu pod postacią
blokady centralnej;
3)
badania diagnostyczne zgodne z wytycznymi Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego
Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
4)
badanie położnicze, oceniające postęp porodu, istniejące zagrożenia i stan płodu dokonane
przez lekarza położnika, który będzie nadzorował przebieg porodu i w razie powikłań
położniczych wdroży odpowiednie postępowanie.
10.
W przygotowaniu, wykonaniu i prowadzeniu analgezji regionalnej z lekarzem prowadzącym
analgezję regionalną porodu współpracuje położna anestezjologiczna lub pielęgniarka
anestezjologiczna.
11.
Lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu może prowadzić więcej niż jedną analgezję
porodu jednocześnie pod warunkiem, że uzna takie postępowanie za bezpieczne dla nadzorowanych
przez niego rodzących. Lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu nie może w tym
samym czasie udzielać innego rodzaju świadczeń zdrowotnych.
12.
Podczas porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca pozostaje pod opieką
położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej. Położna anestezjologiczna
lub pielęgniarka anestezjologiczna sprawująca opiekę nad rodzącą w warunkach analgezji
regionalnej współpracuje w zakresie realizacji funkcji leczniczych i diagnostycznych
z lekarzem położnikiem i lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu, z uwzględnieniem
podawania leków do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej zgodnie z zaleceniem
lekarskim. Położna anestezjologiczna sprawuje opiekę nad jedną rodzącą w warunkach
analgezji regionalnej.
13.
Rodzącej otrzymującej analgezję regionalną należy założyć kartę przebiegu znieczulenia,
w której są dokumentowane wyniki oceny klinicznej dokonanej przed założeniem cewnika
do analgezji regionalnej, w tym wyniki badań określonych w ust. 9, dawkowanie leków
znieczulenia miejscowego i innych leków, wartości monitorowanych parametrów funkcji
życiowych oraz ewentualne powikłania.
14.
Po podaniu leków znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej
rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim nadzorem lekarza prowadzącego analgezję
regionalną porodu przez co najmniej 30 minut.
15.
Monitorowanie funkcji życiowych:
1)
przed rozpoczęciem analgezji regionalnej konieczna jest w szczególności kontrola:
a)
ciśnienia tętniczego krwi mierzonego w przerwie międzyskurczowej (SAP/DAP),
b)
czynności serca (HR),
c)
saturacji krwi obwodowej (SpO2),
d)
częstości akcji serca płodu (FHR);
2)
pomiary parametru wymienionego w pkt 1 lit. a należy powtarzać nie rzadziej niż co
5 minut od podania dawki leku miejscowo znieczulającego inicjującej analgezję przez
co najmniej 30 minut do momentu stabilizacji parametrów rodzącej i płodu;
3)
ocena stanu rodzącej podczas trwania analgezji regionalnej powinna być dokonywana
nie rzadziej niż co 90 minut przez lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu
i w czasie rzeczywistym przez ciągły i bezpośredni nadzór położnej anestezjologicznej
lub pielęgniarki anestezjologicznej;
4)
wyniki pomiarów, w tym ocena rozprzestrzeniania analgezji regionalnej, ocena poziomu
złagodzenia bólu, jego charakteru oraz zdolności rodzącej do przemieszczania się,
powinny być odnotowywane w karcie przebiegu znieczulenia;
5)
przy każdym kolejnym podaniu dawki leków miejscowo znieczulających w celu przedłużenia
analgezji regionalnej porodu należy monitorować parametry określone w pkt 1.
16.
Opieka nad położnicą i noworodkiem po analgezji regionalnej obejmuje:
1)
pozostawanie położnicy i noworodka pod nadzorem położnej i opieką lekarza położnika,
lekarza neonatologa albo lekarza pediatry, lekarza prowadzącego analgezję regionalną
porodu, do chwili ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej oraz wykluczenia innych
niebezpiecznych powikłań związanych z analgezją regionalną porodu;
2)
monitorowanie u położnicy wysycenia krwi tlenem i częstość oddechu, nie krócej niż
przez 6 godzin od podania ostatniej dawki leku znieczulenia miejscowego;
3)
dokonanie u noworodka wstępnej oceny jego stanu według skali Apgar, a następnie podjęcie
czynności wymienionych w przepisach określających standardy postępowania oraz procedury
medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej
nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki
nad noworodkiem.