Rozporządzenie Ministra Zdrowiaz dnia 19 sierpnia 2015 r.zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania
Treść rozporządzenia
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta zarządza się, co następuje:
§ 1.
W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wprowadza się następujące zmiany:
1)
w § 14 dodaje się pkt 4 w brzmieniu:
„
4)
rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie
wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.
”
;
2)
w § 15 w ust. 1 dodaje się pkt 13 w brzmieniu:
„
13)
okołooperacyjną kartę kontrolną.
”
;
3)
w § 18:
a)
w ust. 2 po pkt 2 dodaje się pkt 2a w brzmieniu:
„
2a)
informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej,
w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;
”
,
b)
po ust. 4 dodaje się ust. 4a i 4b w brzmieniu:
„
4a.
Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty,
którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.
4b.
Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4a, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie
kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego,
zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.
”
;
4)
po § 18 dodaje się § 18a w brzmieniu:
„
§ 18a.
1.
Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1
pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:
1)
przed znieczuleniem pacjenta;
2)
przed wykonaniem nacięcia;
3)
przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.
2.
Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed
znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności:
1)
imię i nazwisko pacjenta;
2)
datę operacji;
3)
nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
4)
numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;
5)
określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony);
6)
potwierdzenie:
a)
tożsamości pacjenta,
b)
miejsca operowanego,
c)
procedury operacyjnej,
d)
zgody na operację,
e)
rodzaju znieczulenia;
7)
informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);
8)
potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;
9)
potwierdzenie zapewnienia monitorowania:
a)
EKG,
b)
pulsoksymetrii,
c)
ciśnienia tętniczego krwi,
d)
kapnometrii;
10)
informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie);
11)
informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak
- zapewniono właściwy sprzęt, nie);
12)
informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci
(tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).
3.
Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed
wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności:
1)
informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie
swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);
2)
informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku
gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;
3)
potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę
operacyjną:
a)
tożsamości pacjenta,
b)
miejsca operowanego,
c)
procedury operacyjnej;
4)
potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;
5)
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;
6)
informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności
zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia,
oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:
a)
przez operatora (tak, nie, nie dotyczy),
b)
przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),
c)
przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);
7)
informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej
w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);
8)
informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty
i godziny, nie, nie dotyczy);
9)
informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).
4.
Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed
opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności:
1)
potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;
2)
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;
3)
informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);
4)
informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);
5)
informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);
6)
informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych
(tak, nie);
7)
informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:
a)
operatora (tak, nie),
b)
anestezjologa (tak, nie);
8)
informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego
do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).
5.
Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18
ust. 4a.
”
;
5)
po § 20 dodaje się § 20a w brzmieniu:
„
§ 20a.
W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania
onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby
niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania
dołącza się do historii choroby.
”
;
6)
w § 22 ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:
„
1.
Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie
informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 17-20, albo w karcie noworodka.
2.
Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący
oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.
”
;
7)
w § 24 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:
„
3.
W przypadku, o którym mowa w § 20a, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do
oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
”
;
8)
w § 26 po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu:
„
7a)
rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego,
który nie był znany w dniu wypisu;
”
;
9)
w § 29 po pkt 9 dodaje się pkt 9a w brzmieniu:
„
9a)
rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego,
który nie był znany w dniu wypisu;
”
.
§ 2.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2015 r.
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r.
poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.