Rozporządzenie Ministra Zdrowiaz dnia 10 lutego 2012 r.w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku
zdarzenia medycznego
Treść rozporządzenia
Na podstawie art. 67k ust. 11 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta zarządza się, co następuje:
§ 1.
Rozporządzenie określa szczegółowy zakres i warunki ustalania wysokości świadczenia,
o którym mowa w art. 67k ust. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”, oraz jego wysokość w odniesieniu do jednego pacjenta w przypadku
poszczególnych rodzajów zdarzeń medycznych, o których mowa w art. 67a ust. 1 ustawy.
§ 2.
Wysokość świadczenia w przypadku zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1
ustawy, ubezpieczyciel ustala, biorąc pod uwagę elementy pozostające w związku z danym
rodzajem zdarzenia medycznego, w następujący sposób:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
§ 3.
1.
Stopień pogorszenia zdrowia ubezpieczyciel ocenia po analizie dokumentacji medycznej
pacjenta uzyskanej w trakcie postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania
o zdarzeniach medycznych, poprzez określenie rodzaju i wysokości procentu uszczerbku
na zdrowiu powstałego w wyniku zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1
ustawy, w następujący sposób:
|
2.
W przypadku stwierdzenia współistnienia występowania uszczerbku długotrwałego i trwałego,
o których mowa w ust. 1, ubezpieczyciel jest obowiązany ocenić stopień pogorszenia
zdrowia zgodnie z grupą C.
3.
Po zakwalifikowaniu uszczerbku na zdrowiu do jednej z grup w sposób ustalony w ust.
1 i 2 ubezpieczyciel jest obowiązany dokonać oceny jego wysokości, z tym że w przypadku
gdy:
1)
długotrwały uszczerbek na zdrowiu wynosi do 80%,
2)
trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi do 80%
- kwotę świadczenia ustala się jako iloczyn procentu uszczerbku na zdrowiu i maksymalnej
kwoty świadczenia ustalonej dla danej grupy;
3)
uszczerbek na zdrowiu wynosi więcej niż 80%, kwotę świadczenia ustala się w wysokości
kwoty maksymalnej dla danej grupy.
§ 4.
1.
Pogorszenie jakości życia, o którym mowa w § 2, ubezpieczyciel ocenia, biorąc pod
uwagę:
1)
konieczność zapewnienia opieki osób trzecich polegającą na:
a)
udzielaniu pomocy w zakresie mycia i ubierania się, spożywania posiłków, korzystania
z toalety oraz przemieszczania się,
b)
udzielaniu pomocy w zakresie przygotowania posiłków, utrzymania porządku w miejscu
pobytu i załatwiania spraw poza domem,
c)
pielęgnacji, w tym pielęgnacji odleżyn i trudno gojących się ran, oraz korzystania
z rurki tracheotomijnej lub stomii,
d)
stałej lub długotrwałej opiece z powodu naruszenia sprawności organizmu,
e)
zapewnieniu rehabilitacji adekwatnej do stanu zdrowia pacjenta;
2)
całkowitą lub częściową utratę zdolności do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności
organizmu i nierokowanie odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu;
3)
brak możliwości nauki.
2.
W przypadku gdy okres, w którym jest konieczne zapewnienie opieki osób trzecich lub
brak jest zdolności do pracy zarobkowej lub brak jest możliwości nauki, wynosi:
1)
do 1 miesiąca - pacjentowi przysługuje 25%,
2)
powyżej 1 miesiąca do 3 miesięcy - pacjentowi przysługuje 50%,
3)
powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy - pacjentowi przysługuje 75%,
4)
powyżej 6 miesięcy - pacjentowi przysługuje 100%
- maksymalnej kwoty, o której mowa w lp. 2 tabeli określonej w § 2.
3.
Jeżeli okres, w którym jest konieczne zapewnienie opieki osób trzecich, o której mowa
w ust. 1 pkt 1, wynosi mniej niż 12 godzin na dobę, przyjmuje się, że zachodzi konieczność
opieki czasowej i kwoty ustalone zgodnie z ust. 2 obniża się o połowę.
§ 5.
1.
Ocena uciążliwości leczenia lub innej krzywdy, pozostającej w związku ze zdarzeniem
medycznym, o której mowa w § 2, polega na ustaleniu rodzaju i stopnia uciążliwości
leczenia lub innej krzywdy, w następujący sposób:
|
2.
Wysokość świadczenia w zakresie uciążliwości leczenia lub innej krzywdy, pozostającej
w związku ze zdarzeniem medycznym, o której mowa w § 2, stanowi iloczyn sumy procentów
stopni określonych w ust. 1 i kwoty 25 000 zł.
3.
W przypadku ustalenia, że pacjent doznał więcej niż jednej uciążliwości leczenia lub
innej krzywdy, pozostającej w związku ze zdarzeniem medycznym, o której mowa w § 2,
wartości określające jej stopień podlegają zsumowaniu, przy założeniu, że nie mogą
przekroczyć 100% kwoty, o której mowa w lp. 3 tabeli określonej w § 2.
§ 6.
1.
W przypadku śmierci pacjenta ubezpieczyciel ustala wysokość świadczenia po analizie
uzasadnienia orzeczenia wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
oraz dokumentacji przedstawionej przez podmiot składający wniosek, na podstawie której
ustala zakres, intensywność i rozmiar doznanej krzywdy lub pogorszenie sytuacji życiowej
podmiotu składającego wniosek.
2.
Wysokość świadczenia, o którym mowa w ust. 1, nie może przekraczać łącznej kwoty 300 000
zł, przy czym wysokość:
1)
zadośćuczynienia - ustala się w kwocie nie wyższej niż 100 000 zł;
2)
odszkodowania - ustala się w kwocie nie wyższej niż 200 000 zł.
§ 7.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.