descriptionTreść orzeczenia

Sygn. akt V C 179/14

Wyrok w imieniu Rzeczypospolitej Polskiej

Dnia 7 października 2014r.

Sąd Rejonowy w Trzebnicy V Zamiejscowy Wydział Cywilny z siedzibą w M.

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia SR Rafał Kuriata

Protokolant: Karolina Szanfisz

Sygn. akt V C upr 179/14

Uzasadnienie

Powódka S. A., działając przez pełnomocnika w osobie radcy prawnego wniosła o orzeczenie nakazem zapłat, by strona pozwana (...) S.A. z siedzibą w W. zapłaciła na jej rzecz kwotę 4.800,00 zł wraz

z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 18 lipca 2013 r. do dnia zapłaty oraz kosztami postępowania wg norm przepisanych.

W uzasadnieniu podniosła, iż w dniu 1 marca 2013 r. przystąpiła do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy jej pracodawcą tj. firmą (...) we W.

a pozwanym ubezpieczycielem. Wskazała, iż w okresie objętym ubezpieczeniem zachorowała na chorobę nowotworową i przez okres 60 dni była hospitalizowana. Po wyjściu ze szpitala zgłosiła szkodę stronie pozwanej, która odmówiła wypłaty świadczenia z uwagi na objęcie ubezpieczonej okresem karencyjnym. Pomimo odwołania powódki, ubezpieczyciel nie zmienił swego stanowiska. W ocenie S. A. stanowisko strony pozwanej jest niezasadne, gdyż do ubezpieczenia przystąpiła z początkiem obowiązywania umowy potwierdzonej polisą nr (...), natomiast wcześniejsza polisa ubezpieczeniowa nr (...) dotyczyła innego okresu ubezpieczeniowego. Podała, iż żądana kwota obejmuje świadczenia z tytułu: zachorowania na poważną chorobę (2.100,00 zł) oraz pobytu w szpitalu przez okres 60 dni (60 x 45 = 2.700,00 zł). Właściwość miejscową tutejszego Sądu uzasadniła swoim miejscem zamieszkania.

Zarządzeniem z dnia 31 marca 2014 r. przewodniczący stwierdził brak podstaw do wydania nakazu zapłaty.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana Towarzystwo (...) S.A. z siedzibą w W., działając przez pełnomocnika będącego radcą prawnym wniosła o oddalenie powództwa w całości i o zasądzenie na jej rzecz od powódki kosztów postępowania sądowego, w tym kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Strona pozwana w pierwszej kolejności wskazała, iż nastąpiło połączenie spółek: (...) S.A. z siedzibą w W. (spółka przejmująca) z Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W. (spółka przejmowana), a ponadto nastąpiła zmiana firmy spółki przejmującej na Towarzystwo (...). Uzasadniając swoje stanowisko w sprawie ubezpieczyciel potwierdził, iż powódka w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie zawartej pomiędzy (...) Spółka z o.o. a (...) S.A., której następcą prawnym był (...) S.A., potwierdzonej polisą nr (...) była objęta ochroną ubezpieczeniową w okresie od 1 listopada 2009 r. do 30 kwietnia 2010 r., a następnie od 1 października 2010 r. do 29 lutego 2012 r. Umowa ta została rozwiązana

z dniem 31 marca 2012 r. i w tym dniu wobec wszystkich ubezpieczonych wygasła ochrona ubezpieczeniowa. Kolejna ochrona ubezpieczeniowa została udzielona powódce w okresie od 1 marca 2013 r. do 31 sierpnia 2013 r. w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie zawartej pomiędzy Agencją (...) a (...) S.A. i stwierdzona polisą nr (...). Strona pozwana wskazała, iż na mocy art. 5 umowy ubezpieczenia obowiązywał sześciomiesięczny okres karencji, rozpoczynający się od dnia objęcia danej osoby umową ubezpieczenia. W tym czasie ubezpieczyciel nie ponosił odpowiedzialności za ryzyka objęte ochroną z wyłączeniem zgonu ubezpieczonego lub zdarzeń będących następstwem wypadku. Ponadto podała, że na podstawie art. 5 ust. 4 pkt a umowy wprowadzono ograniczenie stosowania karencji odnośnie osób przystępujących do umowy ubezpieczenia z dniem jej zawarcia tj. 1 października 2010 r. Natomiast w przypadku osób przystępujących do ubezpieczenia w innej dacie karencja obowiązywała. Strona pozwana podkreśliła, iż powódka do ubezpieczenia przystąpiła w dniu 1 marca 2013 r., a karencja liczona od tego dnia kończyła się 31 sierpnia 2013 r. Podniosła, iż zdarzenie będące podstawą roszczeń S. A. miało miejsce w okresie objętym karencją - od dnia 9 maja 2013 r. do dnia 1 lipca 2013 r. i nie było spowodowane wypadkiem. Tym samym strona pozwana nie ponosi odpowiedzialności za zaistniałe zdarzenie. Ponadto podkreśliła, iż powódka wystąpiła z wnioskiem o wypłatę świadczenia wyłącznie z tytułu pobytu w szpitalu. Jednocześnie ubezpieczyciel zauważył, iż umowa grupowego ubezpieczenia jest zawierana pomiędzy ubezpieczającym, a ubezpieczycielem. Warunki tej umowy, w tym jej istotne elementy są kształtowane przez strony umowy, a obowiązkiem ubezpieczającego jest zapoznanie osoby wyrażającej wolę przystąpienia do umowy z jej treścią. Podkreślił, iż powódka wyraziła zgodę na warunki umowy podpisując w dniu

14 lutego 2013 r. deklarację, a certyfikat wydawany ubezpieczonemu nie zawiera istotnych warunków umowy i nie może być podstawą zgłoszonych roszczeń. Zauważyła także, iż

z dniem 1 marca 2012 r. powódka zawarła nową umowę ubezpieczenia z (...) S.A

Powódka w piśmie procesowym z dnia 29 lipca 2014 r. podniosła, iż polisa nr (...) z dnia 1 października 2010 r. wygasła wobec jej wypowiedzenia przez ubezpieczającego tj. (...) Spółka z o.o., a zakład pracy ubezpieczył pracowników w innym towarzystwie (...) S.A. Zatem z dniem 1 marca 2013 r. powódka przystąpiła do nowej umowy ubezpieczenia z początkiem obowiązywania polisy,

a okres karencji w jej przypadku nie znajduje zastosowania.

W piśmie procesowym z dnia 14 sierpnia 2014 r. strona pozwana podniosła, iż umowa grupowego ubezpieczenia na życie, potwierdzona polisą nr (...) została zawarta pomiędzy ubezpieczającym tj. Agencją (...) a ubezpieczycielem tj. (...) S.A. z siedzibą w W.. Podkreśliła, iż umowa ta nie obejmowała ochroną ubezpieczeniową pracowników (...) Spółka z o.o. Pracownicy powyższej firmy podlegali ubezpieczeniu grupowemu w ramach umowy potwierdzonej polisą nr (...). Wskazała, iż powódka do umowy ubezpieczenia objętej polisą nr (...) przystąpiła w dniu 1 marca 2013 r. Umowa ta została zawarta pomiędzy pozwanym ubezpieczycielem a ubezpieczającym

w osobie L. K.. Podkreśliła, iż dla osób przystępujących do tego ubezpieczenia przewidziana została karencja, a jej ograniczenie dotyczyło ubezpieczonych, którzy przystąpili do umowy z dniem jej zawarcia tj. 1 października 2010 r. Natomiast powódka do umowy ubezpieczenia przystąpiła z dniem 1 marca 2013 r., a postanowienia umowy ograniczające stosowanie sześciomiesięcznego okresu karencji nie mają zastosowania odnośnie zdarzeń z udziałem powódki.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powódka S. A. była objęta ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie potwierdzonej polisą nr (...).

Powyższa umowa została zawarta pomiędzy ubezpieczającym tj. Agencją (...) a ubezpieczycielem tj. (...) S.A. z siedzibą w W..

Początek ochrony ubezpieczeniowej rozpoczynał się z dniem 1 marca 2013 r.

Suma ubezpieczenia została ustalona na kwotę 10.000,00 złotych, a wysokość składki ubezpieczeniowej wynosiła 40,00 złotych.

Należne świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania zostało ustalone na kwotę 2.100,00 zł, a świadczenie należne ubezpieczonemu w przypadku jego hospitalizacji spowodowanej chorobą wynosiło 45,00 zł za każdy dzień pobytu w szpitalu.

Do wyżej wskazanej umowy ubezpieczenia zastosowanie znajdują Ogólne Warunki Grupowego (...) związane z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym ( (...)).

(okoliczności bezsporne;

dodatkowo dowód: certyfikat do polisy nr (...) k. 6 - 6v;

deklaracja przystąpienia do Grupowego (...) z dnia 14.02.2013 r., k. 76 – 77;

polisa Grupowego (...) k. 45 – 45v;

umowa ubezpieczenia z dnia 1.10.2010 r. k. 46 – 49;

Ogólne Warunki Grupowego (...) związane z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym ( (...)) k. 50 – 75)

Wcześniej powódka była objęta ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy Grupowego (...) potwierdzonej polisą nr (...).

Wyżej wskazana umowa została zawarta w dniu 28 kwietnia 2006 r. pomiędzy ubezpieczającym tj. (...) Spółka z o.o. z siedzibą we W. a ubezpieczycielem (...) S.A. z siedzibą w W..

Powódka do powyższej umowy przystąpiła w dniu 13 października 2009 r. Początek odpowiedzialności ubezpieczyciela został ustalony na dzień 1 listopada 2009 r. Z wyżej wskazanego ubezpieczenia powódka wystąpiła w kwietniu 2010 r.

Kolejna deklaracja S. A. o przystąpieniu do umowy grupowego ubezpieczenia na życie została złożona w dniu 17 września 2010 r., a okres ochrony ubezpieczeniowej rozpoczynał się z dniem 1 października 2010 r.

Powódka wystąpiła z wyżej wskazanego ubezpieczenia w dniu 29 lutego 2012 r.

Pismem z dnia 24 stycznia 2012 r. ubezpieczający (...) Spółka z o.o. z siedzibą we W. poinformowała ubezpieczyciela o niekontynuowaniu niniejszej umowy ubezpieczenia, a umowa została rozwiązana z dniem zakończenia okresu na jaki została zawarta tj. 31 marca 2012 r.

Ponadto od dnia 1 marca 2012 r. do dnia 28 lutego 2013 r. powódka podlegała ochronie ubezpieczeniowej w ramach umowy grupowego ubezpieczenia Optymalny Wybór A. zawartej pomiędzy firmą (...) Spółka z o.o. a ubezpieczycielem (...) S.A., potwierdzonej polisą nr (...).

(okoliczności bezsporne;

dodatkowo dowód: umowa Grupowego (...) k. 32 – 32v;

aneks nr (...) z dnia 3 sierpnia 2006 r. do polisy nr (...) k. 33 – 33 v;

aneks nr (...) z dnia 16 października 2006 r. do polisy nr (...) k. 34 – 34 v;

deklaracja zgody na przystąpienie do Grupowego (...) z dnia 13.10.2009 r. i 17.09.2010 r.,

k. 35, 38 – 39;

certyfikat do polisy nr (...) k. 5 - 6;

polisa Grupowego (...) k. 45 – 45v;

umowa ubezpieczenia z dnia 1.10.2010 r. k. 46 – 49;

wykaz osób przystępujących do ubezpieczenia i występujących z ubezpieczenia k. 36 – 37, 40 - 41;

pismo (...) Spółka z o.o. z dnia 24.01.2012 r. k. 43;

pismo (...) S.A. z dnia 11.04.2012 r. k. 44;

zaświadczenie A. z dnia 23.07.2013 k. 81;

świadectwo uczestnictwa w grupowym (...) k. 80 – 80v;

pismo (...) Spółka z o.o. z dnia 05.03.2014 r. k. 7)

U S. A. została rozpoznana choroba nowotworowa i w związku

z powyższym powódka w okresie od dnia 9 maja 2013 r. do dnia 1 lipca 2013 r. przebywała w szpitalu.

(okoliczności bezsporne;

dodatkowo dowód: przesłuchanie powódki k. 82v)

Powódka składając w dniu 14 lutego 2013 r. deklarację o przystąpieniu do umowy grupowego ubezpieczenia na życie potwierdzonej polisą nr (...) została zapewniona, iż nie dotyczy jej sześciomiesięczny okres karencji.

(dowód: zeznania świadka L. K. k. 113v;

zeznania świadka A. S. k. 113v;

zeznania świadka T. S. k. 113v;

przesłuchanie powódki k. 82v)

Po zgłoszeniu ubezpieczycielowi wypadku ubezpieczeniowego powódka otrzymała decyzję odmowną. Strona pozwana powołała się na wyłącznie odpowiedzialności przewidziane w art. 5 ust. 3 umowy ubezpieczenia z dnia 1 października 2010 r. tj. sześciomiesięczny okres karencji rozpoczynający się od dnia objęcia danej osoby umową ubezpieczenia.

(dowód: pismo strony pozwanej z dnia 18.07.2013 r. k. 8)

Po rozpoznaniu odwołania powódki ubezpieczyciel podtrzymał swoją wcześniejszą decyzję. Uzasadniając swoje stanowisko wskazał, iż w przypadku powódki nie ma zastosowanie zniesienie karencji przewidziane w art. 5 ust.4 pkt a umowy ubezpieczenia

z dnia 1 października 2010 r., gdyż ubezpieczona nie przystąpiła do ubezpieczenia

z początkiem umowy potwierdzonej polisą nr (...).

(dowód: pismo strony pozwanej z dnia 21.08.2013 r. k. 9)

W dniu 30 grudnia 2013 r. nastąpiło połączenie spółek: (...) S.A. z siedzibą w W. z Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W. poprzez przeniesienie całego majątku spółki Towarzystwo (...) na (...) S.A. na rzecz (...) S.A. Ponadto spółka przejmująca zmieniła firmę na Towarzystwo (...).

(okoliczność bezsporna)

Sąd zważył, co następuje

Żądanie powódki zasługuje na uwzględnienie w przeważającej części.

Okoliczności faktyczne tej sprawy nie budziły sporu. Spór dotyczył interpretacji łączącej strony umowy ubezpieczenia w zakresie uprawnienia powódki do uzyskania świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu poważnego zachorowania i hospitalizacji spowodowanej chorobą w przypadku przewidzianego w umowie wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela przez okres sześciomiesięcznej karencji.

Dokonując ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie Sąd oparł się na wskazanych przez strony dokumentach oraz na zeznaniach świadków: L. K., A. S.

i T. S., a także przesłuchaniu powódki, albowiem dowody te były spójne, korelowały ze sobą wzajemnie i brak było jakichkolwiek podstaw, by odmówić im przymiotu wiarygodności.

Stosownie do treści art. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c. przez umowę ubezpieczenia osobowego ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić świadczenie, polegające na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

Zgodnie z postanowieniami umowy ubezpieczenia z dnia 1 października 2010 r., która reguluje wzajemne prawa i obowiązki stron wynikające z udzielonej przez ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej pracownikom lub klientom ubezpieczającego, towarzystwo ubezpieczeniowe zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego.

Stosownie do przepisu art. 5 ust. 2 i 3 umowy odpowiedzialność ubezpieczyciela

w stosunku do ubezpieczonego rozpoczyna się od dnia przystąpienia przez niego do ubezpieczenia pod warunkiem opłacenia składki w przypisanym terminie. Brak odpowiedzialności towarzystwa z tytułu umowy ubezpieczenia (karencja) jest stosowany obligatoryjnie w stosunku do każdego ubezpieczonego. Okres karencji wynosi sześć miesięcy i rozpoczyna się od dnia objęcia danej osoby umową ubezpieczenia. W tym okresie towarzystwo ubezpieczeniowe odpowiada wyłącznie z tytułu zgonu ubezpieczonego lub zdarzeń będących następstwem wypadku. Okres karencji, który rozpoczyna się w dniu objęcia danej osoby umową ubezpieczenia, trwa 3 miesiące w odniesieniu do ryzyka zgonu ubezpieczonego oraz 6 miesięcy w odniesieniu do pozostałych ryzyk objętych umową. W tym okresie towarzystwo ubezpieczeniowe odpowiada wyłącznie z tytułu zdarzeń będących następstwem wypadku.

Zgodnie z przepisem art. 5 ust. 4 umowy w stosunku do:

a) osoby przystępującej do ubezpieczenia określonego przedmiotową umową i obejmowanej ochroną z dniem początku niniejszej umowy, nie dawniej niż 1 dzień kalendarzowy przed przystąpieniem ustała odpowiedzialność innego ubezpieczyciela udzielana w oparciu o inną umowę grupowego ubezpieczenia na życie oraz

b) osoby przystępującej do ubezpieczenia określonego przedmiotową umową, nie dawniej niż 1 dzień kalendarzowy przed datą przystąpienia ustała odpowiedzialność (...) udzielana w oparciu o inną umowę grupowego ubezpieczenia na życie

okres karencji o którym mowa wyżej zostanie zniesiony lub skrócony proporcjonalnie do czasu, przez jaki ochrony ubezpieczeniowej udzielał inny ubezpieczyciel albo (...)

w ramach umowy ubezpieczenia, z której dana osoba wystąpiła. Wówczas towarzystwo ubezpieczeniowe wypłaci świadczenie w wysokości przewidzianej w umowie ubezpieczenia, z której ubezpieczony wystąpił, ale nie wyżej niż kwota świadczenia przewidziana

w przedmiotowej umowie.

W ocenie Sądu w stosunku do powódki S. A. odpowiedzialność ubezpieczyciela z uwagi na sześciomiesięczny okres karencji nie podlega wyłączeniu. Należy podkreślić, iż ubezpieczona w dniu 1 marca 2013 r. przystąpiła do ubezpieczenia określonego umową z dnia 1 października 2010 r., na jeden dzień kalendarzowy przed tą datą tj. w dniu

28 lutego 2013 r. ustała odpowiedzialność innego ubezpieczyciela – (...) S.A., który przez okres jednego roku udzielał powódce ochrony ubezpieczeniowej w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie. Jednocześnie wymaga zauważyć, iż że zgodnie z treścią art. 385 § 2 zd. 1 k.c. wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Realizacja funkcji ochronnej umowy ubezpieczenia wymaga, by przed jej zawarciem ubezpieczający miał świadomość, jakie zachowania i w jaki sposób modyfikują czy wręcz wyłączają odpowiedzialność ubezpieczyciela. Nieuregulowanie tej kwestii w sposób precyzyjny w owu nie może powodować niekorzystnych konsekwencji po stronie ubezpieczonego jako konsumenta.

W tym stanie rzeczy należało uznać, że – zgodnie z obowiązującą strony umową ubezpieczenia - należna powódce kwota świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu poważnego zachorowania wynosi 2.100,00 zł, a tytułem hospitalizacji spowodowanej ciężką chorobą

w okresie od dnia 9 maja 2013 r. do dnia 1 lipca 2013 r. przysługuje jej świadczenie w kwocie 2.430,00 zł (54 dni x 45,00 zł).

Mając powyższe na uwadze Sąd zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 4.530,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od kwoty 2.430,00 od daty wskazanej

w pozwie, a od kwoty 2.100,00 zł od dnia wniesienia pozwu czyli od dnia 21 marca 2014 r., gdyż w tym zakresie powódka nie zgłosiła wcześniej roszczenia ubezpieczycielowi.

Podstawą prawną zasądzenia odsetek jest przepis art. 481 § l k.c. Podkreślić przy tym należy, że strona pozwana w zakresie daty wymagalności odsetek za opóźnienie wskazanej przez powódkę nie zgłosiła żadnych zarzutów.

Dalej idące powództwo należało uznać za niezasadne i dlatego w pkt II sentencji wyroku zostało oddalone.

Orzeczenia o kosztach w pkt III i IV sentencji wyroku – mając na uwadze, iż powódka uległa w niewielkim zakresie – opierają się na przepisie art. 98 § 1 k.p.c. w zw. z. art. 100 k.p.c. i 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (tekst jedn. z 2010 r., Dz. U. Nr 90, poz. 594 z późn. zm.), a także na § 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. Nr 490). Uwzględniono przy tym, że powódka poniosła koszty procesu w kwocie 617,00 zł, na którą składają się: koszty zastępstwa procesowego w kwocie 600,00 zł oraz opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w wysokości 17,00 zł.

Brakujące koszty sądowe obejmują opłatę sądową od pozwu w kwocie 240,00 zł, od uiszczenia której powódka została zwolniona.