descriptionTreść orzeczenia

Sygn. akt III Ca 411/18

Wyrok w imieniu Rzeczypospolitej Polskiej

Dnia 21 sierpnia 2018 roku

Sąd Okręgowy w Gliwicach III Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący – Sędzia SO Marcin Rak

SSO Marcin Rak

Uzasadnienie

Powódka domagała się od pozwanej spółki ubezpieczeniowej 3.500 zł z bliżej określonymi odsetkami i kosztami sporu. Podała, że pozwana niezasadnie odmówiła wypłaty świadczeń z umowy ubezpieczenia pomimo zajścia wypadku tą umową objętego, to jest dokonania przeszczepu nerki i trzustki u jej męża.

Pozwana wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów sporu. Zarzuciła, że powódka nie posiada legitymacji do wystąpienia z powództwem albowiem ubezpieczonym był jej małżonek. Nadto wywodziła, że sporne zdarzenie ubezpieczeniowe w postaci poważanego zachorowania wystąpiło przed objęciem ochrona ubezpieczeniową co wyłączało odpowiedzialność pozwanej.

Zaskarżonym wyrokiem z 5 grudnia 2017 roku Sad Rejonowy zasądza od pozwanej na rzecz powódki 3.500 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 21.06.2017r do dnia zapłaty oraz orzekł o kosztach postępowania obciążając nimi – w bliżej określonej wysokości – pozwaną.

Wyrok ten zapadł po ustaleniu, że powódka 30 września 2016 roku podpisała z pozwaną spółką deklarację uczestnictwa w ubezpieczeniu grupowym na życie, jako pracownik OMAN sp. z o.o. w R.. Jako osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego wskazała swojego męża. Warunki umowy określała polisa nr (...). Jako początek ubezpieczenia wskazano 1 października 2016 r. W przypadku wystąpienia u małżonka ubezpieczonego poważnego zachorowania, bliżej określonego w załączonych katalogach i Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia, przysługiwało świadczenie w wysokości 3.500 zł. Zgodnie z definicją zawartą w §2 pkt 7 Ogólnych Warunków Dodatkowego (...) ( (...)) Wystąpienia u Małżonka Poważnego Zachorowania, poważne zachorowanie to rodzaj poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego w katalogu poważnych zachorowań, zdiagnozowany lub leczony w czasie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Z kolei w par. 2 pkt 8 ppkt 2 za wystąpienie poważnego zachorowania uznano w przypadku niewydolności nerek - rozpoczęcie specjalistycznego leczenia.

Sąd Rejonowy ustalił też, że mąż powódki nie pracuje, jest inwalidą pierwszej grupy. Choruje na cukrzycę od 2 roku życia. W 2015 roku został skierowany na dializy, następnie zakwalifikował się do przeszczepu. Od stycznia 2016 roku uczęszcza na wizyty kontrolne w ośrodku dializ. Dnia 31 marca 2017 roku przeszedł przeszczep nerki i trzustki, co łączyło się z dwutygodniową hospitalizacją. Po opuszczeniu szpitala kontynuował leczenie.

Sąd Rejonowy ustalił też, że powódka 27 kwietnia 2017 roku zawiadomiła pozwaną o zdarzeniu, jako datę rozpoznania choroby wskazała 31 marca 2017 roku. Pozwana odmówiła wypłaty świadczenia powołując się na §2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Ubezpieczonego P. Zachorowania i wskazując, choroba męża powódki powstała przed rozpoczęciem odpowiedzialności strony pozwanej.

Mając na względzie te ustalenia Sad Rejonowy powołał art. 805§1 i 2 k.p.c. Dokonał też wykładni postanowień umownych. Wskazał, że zgodnie z definicją zawartą w §2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Małżonka P. Zachorowania, poważne zachorowanie to rodzaj poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego w katalogu poważnych zachorowań, zdiagnozowany lub leczony w czasie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Z kolei w §2 pkt 8 ppkt 2 za wystąpienie poważnego zachorowania uznano w przypadku niewydolności nerek - rozpoczęcie specjalistycznego leczenia. Nadto, zgodnie z Załącznikiem nr 1 do umowy odpowiedzialność ubezpieczyciela wobec małżonka pracownika rozpoczynała się z zachowaniem terminu zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz danego ubezpieczonego pod warunkiem wpłacenia składki.

Sąd Rejonowy zważył też, że pozwana podała w decyzjach o odmowie przyznania świadczenia błędne uzasadnienie, powołała bowiem się na § 2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Ubezpieczonego P. Zachorowania, podczas gdy powódka wyraźnie sprecyzowała, że żądanie dotyczy choroby jej małżonka, a zatem zastosowanie winien znaleźć zapis §2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Małżonka P. Zachorowania. Definicje poważnego zachorowania w tych dodatkowych postanowieniach różniły się. O ile w przypadku ubezpieczonego wymagane było aby choroba została zdiagnozowana w okresie ubezpieczenia, o tyle w przypadku małżonka ubezpieczonego zawarto sformułowanie „zdiagnozowana lub leczona”. P. schorzenie męża powódki było natomiast leczone w czasie trwania umowy ubezpieczenia.

Za bezzasadne uznał Sąd Rejonowy kwestionowanie legitymacji czynnej powódki, skoro była ona uprawniona z umowy ubezpieczenia bez względu na rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego.

Sąd Rejonowy ocenił też, że zapisy umowy ubezpieczenia są sprzeczne. Zapisem §2 pkt 7 a §2 pkt 8 (...) Wystąpienia u Małżonka P. Zachorowania. W punkcie 7 zawarto alternatywę „diagnoza lub leczenie w trakcie trwania ubezpieczenia”, natomiast w punkcie 8 jest mowa o rozpoczęciu specjalistycznego leczenia w przypadku niewydolności nerek. Sprzeczność tę należało usunąć sięgając do reguł interpretacji umów zawieranych z konsumentami, którym przedstawia się gotowe wzorce kontraktu, bez możliwości ich modyfikacji przez konsumenta. Reguły te obligują dokonywać wykładni na korzyść słabszej strony takiej umowy zgodnie z zasadą: In dubio pro consumentem, contra proferentem (w razie wątpliwości na korzyść konsumenta, przeciw proponującemu warunki). W rezultacie, według Sądu Rejonowego, za wiążący należało uznać §2 pkt 7 ustanawiający alternatywę.

Wreszcie wskazał też Sąd Rejonowy, że nie tylko niewydolność nerek zakończona przeszczepem stanowi poważne zachorowanie, ale także przeszczep trzustki, które to przeszczepy miały miejsce w czasie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Jako podstawę orzeczenia o odsetkach Sąd Rejonowy powołał art. 481 § 1 i 2 k.p.c. O kosztach procesu orzekł z powołaniem na art. 98 k.p.c., zaś o nieuiszczonych kosztach sądowych na art. 113 ustawy z dnia z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. 2005 Nr 167 poz. 1398).

Apelację od tego wyroku wniosła pozwana zarzucając naruszenie:

- art. 233§1 k.p.c. poprzez dowolną ocenę §5 ust 4 oraz §2 pkt 7 i 8 (...) Wystąpienia u Małżonka P. Zachorowania i przyjęcie, że obejmowały one poważne zachorowanie małżonka zdiagnozowane przed objęciem umową ubezpieczeniową oraz pominięcie §5 ust. 9 tychże (...) wyłączających odpowiedzialność za zachorowania, które były zdiagnozowane 15 lat przed objęciem ochroną ubezpieczeniową;

- 385§2 k.c. przez zastosowanie prokonsumenckiej wykładni umowy, gdy powódka nie była konsumentem a jedynie przystępowała do umowy zawartej na jej rzecz, a w takim przypadku art. 808§5 k.c. nie pozwalał na stosowanie art. 385 k.c. wobec ubezpieczonego; nadto poprzez uznanie, że §2 ust 7 i 8 (...) są sprzeczne i wykluczają się gdy sprzeczność taka nie zachodzi;

- art. 805§1 i 2 k.c. w zw. z art. 808§3 k.c. poprzez uznanie odpowiedzialności pozwanej za wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego gdy odpowiedzialność ta była wyłączona.

Formułując te zarzuty domagała się zmiany zaskarżonego wyroku i oddalenia powództwa oraz zasądzenia kosztów postępowania za obie instancje.

Powódka wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania odwoławczego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje

Zarzut naruszenia art. 233§1 k.p.c. był oczywiście bezzasadny. Wskazana norma dotyczy bowiem zasad, jakimi powinien kierować się sąd podczas ustalania okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia. W rozpoznawanej sprawie istotne dla rozstrzygnięcia fakty dotyczyły zawarcia umowy ubezpieczenia i jej treści, a także przebiegu leczenia małżonka powódki. Fakty te zostały prawidłowo ustalone i w istocie nie były kwestionowane w postępowaniu odwoławczym. Sąd Okręgowy uznał je za własne.

Apelacja podważała nie tyle ustalenie określonych faktów, co wnioski jakie, na gruncie umowy ubezpieczenia, wyciągnął Sąd Rejonowy. W konsekwencji uznać należało, że formułując zarzut naruszenia art. 233§1 k.p.c. skarżący podważał prawidłowość zastosowania prawa materialnego przez Sąd Rejonowy.

W tym aspekcie podstawowe znaczenie miało to, że powódka formułując podstawę faktyczną żądania domagała się wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci przeprowadzenia u jej męża zabiegu przeszczepu nerki i trzustki. Nie powoływała się zatem na zachorowanie skutkujące przeszczepem, ale na sam fakt przeprowadzenia takiego zabiegu. Rozstrzygnięcie o zasadności wypłaty spornego świadczenia sprowadzało się zatem do rozważenia czy przeprowadzony w okresie obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej zabieg przeszczepu, sam w sobie mógł stanowić podstawę wypłaty spornego świadczenia. Okoliczność ta umknęła pozwanej, która odnosiła się do nieobjętego żądaniem zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci wystąpienia niewydolności nerek. Wadliwość tą powielił Sąd Rejonowy zawierając w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku zbędne wywody co do podstawy wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tego tytułu.

Wskazać zatem trzeba, że jak wynikało z mającego zastosowanie w sprawie §2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Małżonka lub Partnera P. Zachorowania, poważne zachorowanie to rodzaj poważnego zachorowania określony w załączonych katalogach, zdiagnozowany lub leczony w czasie trwania ubezpieczenia. Z kolei zgodnie z §2 pkt 8 ppkt 1 tychże (...) za wystąpienie poważnego zachorowania uważa się w przypadku przeszczepienia narządów – przeprowadzenie operacji lub zabiegu operacyjnego, natomiast zgodnie z §2 pkt 8 ppkt 2 (...) za wystąpienie poważnego zachorowania w przypadku niewydolności nerek uważa się rozpoczęcie specjalistycznego leczenia. Także stanowiący załącznik do umowy Podstawowy Katalog P. Zachorowań rozróżnia w §6 i §7 niewydolność nerek od przeszczepiania narządów.

Całościowa ocena tych zapisów prowadzić musi do wniosku, w ramach poważnego zachorowania ubezpieczyciel wyodrębnił przeszczepienie narządów i wskazał odmienne kryteria ustalenia czasu wystąpienia tego zdarzenia ubezpieczeniowego. Kryterium te odwołuje się jedynie do samego faktu przeprowadzenia operacji lub zabiegu operacyjnego zabiegu i nie jest w żadnym zakresie powiązane z wcześniejszą diagnostyką, istotną z punktu widzenia innych poważnych zachorowań za które przysługuje świadczenie ubezpieczeniowe, w tym np. niewydolności nerek. Co też istotne, §5 ust 9 omawianych (...) wyłączający odpowiedzialność za poważne zachorowania zdiagnozowane lub leczone w okresie 15 lat przez zawarciem umowy, nie może stanowić podstawy wyłączenia odpowiedzialności za wypłatę świadczenia z tytułu przeszczepu narządu. Wszak wymienione w §2 ust 8 ppkt 1 pojecie wypadku ubezpieczeniowego w postaci przeszczepienia narządu nie ma związku z diagnozą czy uprzednim leczeniem konkretnego organu, a jedynie samym faktem wykonania operacji lub zabiegu operacyjnego.

Jak natomiast wynika z bezspornych ustaleń, wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci przeszczepu nerki u męża powódki, nastąpiło w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Co więcej, jednocześnie miał też miejsce zabieg przeszczepu trzustki, co do którego pozwana nie wykazała, a nawet nie powoływała, żadnej podstawy wyłączającej jej odpowiedzialność za wypłatę ubezpieczonej powódce świadczenia ubezpieczeniowego.

Sąd Rejonowy wskazał zresztą i na tą okoliczność w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, a pozwana przeciwko trafnym w tej części wywodom, nie przedstawiła żadnych zarzutów.

Roszczenie powódki miało zatem swoją usprawiedliwioną podstawę w regulacji art. 805 k.c. w zw. z art. 808 k.c. Zasadności tego żądania nie mogły podważyć zarzuty apelacji, które w istocie nie odnosiły się do podstawy faktycznej żądania pozwu dotyczącego wypłaty świadczenia za wystąpienie poważnego zachorowania obejmującego zgodnie z (...) przeprowadzenie operacji przeszczepu nerki i trzustki.

Wyrok Sądu Rejonowego, pomimo częściowo wadliwego uzasadnia odpowiadał prawu. Wobec tego apelacja pozwanej jako bezzasadna podlegać musiała oddaleniu, o czym Sąd Okręgowy orzekł zgodnie z art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania odwoławczego Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. obciążając nimi pozwaną jako stronę przegrywającą. Zasądzona na rzecz powódki należność obejmowała wynagrodzenie pełnomocnika w wysokości stawki minimalnej ustalonej na podstawie §2 pkt 3 w zw. z §10 ust 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804 ze zm.).

SSO Marcin Rak