descriptionTreść orzeczenia

Sygn. akt I ACa 1764/24

Wyrok w imieniu Rzeczypospolitej Polskiej

Dnia 8 stycznia 2025 r.

Sąd Apelacyjny w Szczecinie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

SSA Tomasz Szaj (spr.)

sędzia Tomasz Szaj

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 24 czerwca 2024 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie w sprawie z powództwa L. R. przeciwko (...) Spółce z o.o. z siedzibą w S. i (...) Spółce akcyjnej z siedzibą w W. (sygn. akt I C 431/19):

I. zasądził od pozwanych (...) Spółki z o.o. z siedzibą w S. i (...) Spółki akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki L. R. kwotę 144.072,50 zł tytułem zadośćuczynienia, z tym zastrzeżeniem, iż zapłata całości lub części świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego do wysokości dokonanej zapłaty;

II. zasądził od pozwanych (...) Spółki z o.o. z siedzibą w S. i (...) Spółki akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki L. R. kwotę 5.927,50 zł tytułem odszkodowania, z tym zastrzeżeniem, iż zapłata całości lub części świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego do wysokości dokonanej zapłaty;

III. ustalił odpowiedzialność pozwanych za skutki błędu medycznego mogące się ujawnić u powódki w przyszłości;

IV. oddalił powództwo w pozostałym zakresie;

V. zasądził od powódki na rzecz pozwanego Towarzystwa (...) Spółki akcyjnej z siedzibą w W. kwotę 2.704,25 zł tytułem kosztów procesu;

VI. zasądził od powódki na rzecz pozwanej (...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w S. kwotę 2.712,75 zł tytułem kosztów procesu;

VII. nakazał pobrać od powódki z zasądzonego roszczenia na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Szczecinie kwotę 7.548,64 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych;

VIII. nakazał pobrać solidarnie od pozwanych (...) Spółki z o.o. z siedzibą w S. i (...) Spółki akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Szczecinie kwotę 7.548,64 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Powyższe orzeczenie zostało wydane na podstawie następujących okoliczności faktycznych i rozważań prawnych:

W okresie od 2014 do 2015 r. L. R. pozostawała pod opieką lekarza ginekologa E. Ś.. Z powodu utrzymującej się u niej infekcji w drogach rodnych, tzw. ektopii, powódka w tym czasie odbyła łącznie 5 wizyt. W związku ze zgłaszanymi przez nią dolegliwościami, w marcu 2014 r. u powódki została pobrana cytologia. W badaniu tym nie stwierdzono neoplazji śródnabłonkowej ani nowotworu złośliwego, natomiast rozpoznano odczynowe zmiany komórkowe związane z zapaleniem (łącznie z typowymi zmianami reparacyjnymi).

Z uwagi na ustalenie, że w rodzinie L. R. występowały choroby onkologiczne, pacjentka otrzymała skierowanie do poradni genetycznej, zaś przez wzgląd na stale utrzymujący się stan zapalny, lekarz prowadzący zlecił jej również wykonanie kolejnego badania cytologicznego. Powódka nie zastosowała się jednak do wskazanych zaleceń. Za namową znajomej postanowiła dokonać zmiany lekarza ginekologa.

Utrzymujące się problemy z upławami, nieregularnymi miesiączkami i bólami brzucha, skłoniły L. R. do odbycia pierwszej konsultacji ginekologicznej w dniu 24 marca 2016 r. w przychodni (...) Sp. z o.o. w S. u ginekologa D. D. (1). Podczas wizyty, lekarz przyjmujący zebrał od pacjentki wywiad położniczo – ginekologiczny, wykonał badanie ginekologiczne i ultrasonograficzne przezpochwowe.

W trakcie wywiadu powódka poinformowała lekarza, że ostatnie badanie cytologiczne miała wykonywane w 2015 r. oraz, że jego wynik był prawidłowy. W badaniu ginekologicznym, lekarz stwierdził u powódki nadżerkę i stan zapalny w pochwie. W dokumentacji medycznej nie zamieszczono zaleceń terapeutycznych i informacji o kolejnej wizycie.

Na kolejną wizytę do ginekologa D. D. (1) L. R. zgłosiła się w dniu 27 października 2016 r., a więc po przeszło 7 miesiącach od pierwszej konsultacji. W jej trakcie poinformowała lekarza o towarzyszących jej dolegliwościach, w tym w szczególności o upławach, świądzie i pieczeniu. Na podstawie przeprowadzonego badania ginekologicznego lekarz prowadzący ponownie stwierdził u powódki stan zapalny pochwy. Celem jego zaleczenia, pacjentce został przepisany lek pod nazwą G.. Zalecono jej również wykonanie badania cytologicznego, które miało nastąpić po ustąpieniu objawów stanu zapalnego.

Nie stosując się do wyżej wskazanych zaleceń, powódka na kolejną wizytę ginekologiczną stawiła się po 10 miesiącach, tj. w dniu 2 sierpnia 2017 r. Zastępująca wówczas D. D. (1), doktor R. W. po wykonaniu badania USG TV stwierdziła u powódki zapalenie w pochwie i w związku z tym zleciła antybiotykoterapię, przepisując jej lek U. i M..

W dokumentacji medycznej brak jest informacji o badaniu we wzierniku. Nadto nie podano informacji o stanie szyjki macicy, dawkowaniu leków i dalszych zaleceniach odnośnie wizyty kontrolnej.

Ostatnią wizytę w przychodni (...) L. R. odbyła w dniu 7 października 2017 r. Na wizytę tę powódka zgłosiła się celem uzyskania zaświadczenia o braku przeciwwskazań do przeprowadzenia u niej operacji powiększenia piersi. W jej trakcie, zgłosiła lekarzowi krwawienie z dróg rodnych trwające od 2 – 3 miesięcy z mniejszym lub większym nasileniem. Wówczas doktor D. D. (1) zdecydował o poddaniu powódki badaniu ginekologicznemu i USG dopochwowym.

W badaniu przezpochwowym D. D. (1) stwierdził u pacjentki powiększoną tarczę szyjki macicy o nieprawidłowej strukturze, pokrytej częściowo białawym nalotem, zaś w USG dopochwowym stwierdził, że szyjka macicy jest trudna do oceny i wydaje się powiększona z nieregularnym ogniskiem hypoechogenicznym.

Wyżej opisane rozpoznanie dało lekarzowi podstawę do podejrzenia u powódki nowotworu szyjki macicy i skierowania jej w trybie pilnym do szpitala celem dalszej weryfikacji. W tym stanie rzeczy D. D. (1) nie wydał powódce zaświadczenia o braku przeciwwskazań do przeprowadzenia operacji plastycznej piersi.

W wyżej wskazanym okresie pozwana przygodnia (...) Sp. z o.o. z siedzibą w S. posiadała w zakładzie ubezpieczeń – (...) S.A. w W. – obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, potwierdzone polisą o nr (...).

Na skutek wystawionego przez D. D. (1) skierowania do szpitala, powódka w dniu 11 października 2017 r. została przyjęta do Kliniki Perinatologii, Położnictwa i Ginekologii (...) Publicznego Szpitala (...) (...) w S..

W badaniu ultrasonograficznym miednicy wykonanym w dniu 11 października 2017 r. u powódki rozpoznano guza szyjki macicy, z rozpoznaniem, że nie wyklucza się obecności nacieku lewego przymacicza. Tego samego dnia u powódki wykonano kolposkopię z pobraniem wycinków. Wynik badania histopatologicznego potwierdził u L. R. naciekającego raka płaskonabłonkowego G3 nierogowaciejącego. Diagnoza ta została potwierdzona także wykonaną w dniu 18 października 2017 r. tomografią komputerową miednicy z kontrastem.

Po uzyskaniu pełnej diagnozy, powódka została przyjęta na Oddział Kliniczny (...) Centrum Onkologii w S., gdzie została poddana radio i chemioterapii. Na oddziale tym powódka przebywała od 25 października do 18 grudnia 2017 r. Z uwagi na stopień zaawansowania nowotworu, u powódki zastosowano radykalne napromieniowane miednicy mniejszej techniką IMRT dawką 50,4 Gy/T oraz brachyterapię wewnątrzjamową HDR Ir – 92 28 Gy (4x7 Gy). Jednocześnie powódka została poddana chemioterapii Cisplatyną.

Pismem z dnia 27 marca 2018 r. powódka zwróciła się do pozwanej (...) Sp. z o.o. o wypłatę odszkodowania i zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w łącznej wysokości 500.000 zł oraz uznania odpowiedzialności za szkody powstałe w przyszłości, w szczególności z tytułu pogorszenia zdrowia i jakości życia. W odpowiedzi na powyższe pismo, pozwana spółka odmówiła wypłaty wskazanej kwoty oraz odmówiła uznania odpowiedzialności za szkody powstałe w przyszłości, wskazując, że nie ponosi ona jakiejkolwiek winy i odpowiedzialności za szkodę w postaci uszczerbku na zdrowiu powódki oraz za odczuwaną przez nią krzywdę.

Następnie pismem z dnia 1 czerwca 2018 r. powódka zwróciła się do pozwanego zakładu ubezpieczeń o wypłatę odszkodowania i zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w wysokości 500.000 zł oraz uznania odpowiedzialności za szkody powstałe w przyszłości, w szczególności z tytułu pogorszenia zdrowia i jakości życia. Pismami z dnia 30 lipca i 12 października 2018 r. pozwany zakład ubezpieczeń poinformował stronę powodową o braku podstaw do przyjęcia odpowiedzialności, a tym samym do wypłaty odszkodowania za zaistniałe zdarzenie.

W okresie radio i chemioterapii powódka wymagała pomocy i opieki osób trzecich, którą na przemian sprawowały D. R. i J. R..

D. R. sprawowała opiekę nad powódką w okresie od 2 listopada do 31 grudnia 2017 r. przez około 1,5 godzinny dziennie, zaś w okresie od 1 do 31 stycznia 2018 r. przez 1 godzinę dziennie. W tym czasie D. R. sprzątała w pokoju powódki, zmywała, chodziła za zakupy, przyrządzała i podawała posiłki, a także pomagała jej przy porannym myciu i czynnościach toaletowych w ciągu dnia. Z kolei J. R. sprawowała opiekę nad powódką w okresie od 2 listopada do 31 grudnia 2017 r. przez około 4 godziny dziennie, zaś w okresie od 1 do 31 stycznia 2018 r. przez 2 godziny dziennie. W tym czasie J. R. robiła zakupy, przyrządzała i podawała posiłki, pomagała w wieczornej kąpieli i innych czynnościach toaletowych, wymieniała pościel, robiła pranie, zmywała, podawała leki, wykonywała zastrzyki przeciwzakrzepowe.

W czasie leczenia, tj. w okresie od 3 listopada do 18 grudnia 2017 r. T. K. woził powódkę swoim samochodem osobowym marki F. o nr rej. (...) do szpitala i z powrotem. Trasa z domu powódki do szpitala przy ul. (...) w S. to 7,5 km w jedną stronę. Samochód T. K. pali średnio 7 l oleju napędowego na 100 km.

Postępowanie medyczne D. D. (1) i R. W. wobec powódki skupiało się na zebraniu wywiadu, przeprowadzeniu badania klinicznego i ultrasonograficznego oraz kilkukrotnego rozpoznania u niej stanu zapalnego pochwy, przy pominięciu potencjalnej jego przyczyny wskutek np. choroby szyjki macicy.

We wstępnych etapach choroby rak szyjki macicy może charakteryzować się uporczywymi stanami zapalnymi i upławami, zatem już w roku 2015 i 2016 można było podejrzewać u powódki rozwój nowotworu. Wobec tego, przy powtarzających się stanach zapalnych i widocznej zmianie na szyjce macicy bardziej zasadne było skierowanie chorej na kolposkopię z ewentualną biopsją szyjki macicy niż pobieranie cytologii.

Powołani w niniejszej sprawie biegli wskazali, że w dokumentacji medycznej z dnia 24 marca 2016 r. brak jest zaleceń terapeutycznych i informacji o kolejnej wizycie kontrolnej. Nadto oceniono, że w trakcie wizyty z dnia 2 sierpnia 2017 r. lekarz specjalista nie dokonał skrupulatnego badania ginekologicznego, a dokumentacja medyczna nie daje gwarancji, że zlecono chorej dalszą kontrolę. Biegły stwierdził nadto, że w karcie leczenia brak jest informacji o stanie szyjki macicy i ścian pochwy, czego dokonuje się w badaniu we wzierniku. Biegli uznali, że proces chorobowy mógł być rozpoznany już w trakcie tej wizyty, przy czym zaznaczono, że podjęcie decyzji o skierowaniu powódki do szpitala tego samego dnia nie dawałoby szans na zastosowanie mniej radykalnego leczenia.

W sporządzonej na potrzeby niniejszego postępowania opinii, biegli wypowiedzieli się również co do kwestii możliwego wpływu na proces leczenia postępowania powódki polegającym na zaniechaniu wdrożenia przez nią stosownego leczenia i podjęcia zalecanej jej kontroli lekarskiej. Uznano, że kilkumiesięczna zwłoka i niezgłoszenie się na kontrolną cytologię po leczeniu zaordynowanym na wizycie w dniu 27 października 2016 r. mogło opóźnić postawienie właściwej diagnozy. Swoim działaniem powódka w istocie odroczyła termin wykrycia u niej choroby nowotworowej.

Biegli wyjaśnili również, że powódka na pierwszej wizycie u ginekologa D. D. (1) w marcu 2016 r. w sposób właściwy i zgodny ze stanem faktycznym zrelacjonowała mu wynik cytologii. Badanie to nie wykazało patologii, tj. stanu przed nowotworowego ani nowotworu szyjki macicy.

W związku z przeprowadzoną radiochemioterapią powódka na stałe utraciła możliwości rozrodcze. Nadto, wskutek przeprowadzonego leczenia u powódki występują zmiany kostne w kości krzyżowej, co z kolei pogarsza jakość życia.

Postanowieniem z dnia 10 marca 2020 r. wszczęto dochodzenie w sprawie przerobienia, w okresie od 24 marca 2016 r. do co najmniej maja 2018 r. dat bliżej nieustalonych dokumentacji medycznej L. R. z przychodni (...) Sp. z o.o. w S., dotyczącej wizyt u lekarzy ginekologów poprzez dopisywanie fragmentów zapisów tej dokumentacji, tj. o przestępstwo z art. 270 § 1 k.k.

W toku prowadzonego postępowania przygotowawczego, ustalono, że w karcie pacjenta L. R. z dnia 24.03.2016 r., 27.10.2016 r. i 02.08.2017 r. sporządzone zostały co najmniej dwoma różnymi pastami długopisowymi odręczne zapisy. Pomimo tego, że powyższe zostało potwierdzone przez powołanego na potrzeby postępowania biegłego z Centralnego Laboratorium Kryminalistycznego Policji, niemożliwym było określenie czasu, w którym zapisy te powstały, a więc czy miały one charakter przestępczy.

Wobec braku danych dostatecznie uzasadniających podejrzenie popełnienia przestępstwa, prokurator Prokuratury Rejonowej, umorzył postępowanie w sprawie. Powyższe postanowienie uprawomocniło się w dniu 15 czerwca 2022 r.

W tych okolicznościach Sąd I instancji zważył, że powództwo zasługiwało na częściowe uwzględnienie.

Jak wskazał Sąd Okręgowy, powódka L. R. domagała się zasądzenia od pozwanej (...) Sp. z o.o. z siedzibą w S. i pozwanego Towarzystwa (...) S.A. solidarnie na jej rzecz kwoty 288.145 zł tytułem zadośćuczynienia za błędny proces diagnostyki i leczenia, przez co nie wykryto u niej postaci raka szyjki macicy umożliwiającej podjęcie leczenia oszczędzającego, a w konsekwencji spowodowało bezpowrotną utratę zdolności rozrodczych powódki, pogorszenia jej zdrowia i jakości życia, cierpnie spowodowane chorobą i koniecznym leczeniem, stres związany z obawą o własne życie z powodu niekorzystnego rokowania co do 5 – letniego przeżycia oraz możliwością wystąpienia dalszych następstw choroby w przyszłości oraz kwoty 11.855 zł tytułem odszkodowania za poniesione koszty transportu do szpitala, opieki i pomocy osób trzecich w okresie leczenia i rekonwalescencji. Powódka domagała się również ustalenia odpowiedzialności pozwanych za skutki dla jej zdrowia mogące ujawnić się w przyszłości, związane ze wznową choroby nowotworowej, zachorowaniem na nowotwory wtórne oraz powikłaniami i skutkami odległymi raka szyjki macicy.

Zdaniem Sądu Okręgowego odpowiedzialności ubezpieczyciela należy upatrywać w art. 822 § 1 k.c. Natomiast, zgodnie z art. 822 § 4 k.c., uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela. Zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. 2011.293.1729) – wydanego na podstawie art. 25 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2020.295) i obowiązującego w dacie zdarzenia, którego dotyczy postępowanie – ubezpieczeniem OC jest objęta odpowiedzialność cywilna podmiotu wykonującego działalność leczniczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za szkody, o których mowa w § 1 rozporządzenia, wyrządzone działaniem lub zaniechaniem ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Sąd Okręgowy nadto wskazał, że odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z udzielanej przez niego ochrony ubezpieczeniowej w zakresie OC ma akcesoryjny charakter, wobec czego ubezpieczyciel odpowiada wówczas i tylko w takim zakresie, w jakim odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczony sprawca, zaś odpowiedzialność pozwanego w niniejszej sprawie za skutki zaniedbań personelu medycznego pozwanej przychodni kształtuje się w granicach odpowiedzialności cywilnej tego podmiotu. W sprawie bezspornym było, że pozwany ubezpieczyciel udzielił (...) Sp. z o.o. z siedzibą w S. ochrony ubezpieczeniowej w oparciu o umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej tego podmiotu (polisa o nr (...)), jednakże nie dostrzegając podstaw do przyjęcia swojej odpowiedzialności za zaistniałe zdarzenie, odmówił powódce wypłaty zadośćuczynienia i odszkodowania.

Odpowiedzialność pozwanej przychodni, w świetle podstawy faktycznej powództwa i okoliczności sprawy, oparta była na art. 430 k.c. Przepis ten statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności na jego podstawie wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż osoba, której powierzono czynność wyrządziła szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych czyli na podstawie art. 415 k.c.

Podwładnym w rozumieniu art. 430 k.c. jest członek personelu medycznego jednostki, w tym także lekarz, który mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie organizacji pracy, pielęgniarka, rehabilitant. Wina podwładnego jest natomiast przesłanką odpowiedzialności pozwanego na podstawie art. 430 k.c., przy czym ustawa nie uzależnia tej odpowiedzialności od konkretnego stopnia winy lub jej przypisania poszczególnym członkom personelu pozwanego (wina bezimienna). Wystarczy wykazanie, choćby na podstawie domniemania faktycznego, że miało miejsce zawinione naruszenie zasad i standardów postępowania z pacjentem przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aby uznać, że podmiot leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkody doznane przez pacjenta (m.in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 18 marca 2013 r. I A Ca 852/12, LEX nr 1313338).

Sąd przywołał przepis art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2019 r. poz. 537 z późn. zm.), zgodnie z którym lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Naruszenie powyższych zasad może przybrać w szczególności postać błędu lekarskiego, polegającego bądź to na błędnym zdiagnozowaniu lub zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu (błąd diagnostyczny), bądź też na nieprawidłowym, niezgodnym ze sztuką lekarską wykonaniu zabiegu lub leczeniu (błąd wykonawczy). Z kolei ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2012.159) przewiduje, że pacjentowi przysługuje między innymi prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (art. 6 ust. 1), udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym (art. 8 zd. 1).

Sąd meriti wskazał, że spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego zaistnienie wymaga spełnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego. Ściśle rzecz biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność lekarza w zakresie diagnozy i terapii niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo. Jeśli chodzi o miarę należytej staranności, to jest nią wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej oceniane musi być konkretne zachowanie, które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenia pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Sąd wskazał, że pojęcie bezprawności należy rozumieć szeroko, jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko ustawodawstwo, ale również obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego. Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności powierzającego czynność, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik w ramach działalności powierzającego czynność (wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, LEX nr 786561).

W rozpoznawanej sprawie zdaniem Sądu Okręgowego, istota sporu sprowadzała się do zbadania wystąpienia przesłanek odpowiedzialności cywilnej, w szczególności czy doszło do błędu medycznego, a jeśli tak to czy pozostawał on w normalnym związku przyczynowym z doznaną przez powódką szkodą. Ocenie pod kątem omówionych wyżej przesłanek podlegało postępowanie personelu medycznego pozwanej przychodni (...) Sp. z o.o. z siedzibą w S. w okresie od 24 marca 2016 r. do 7 października 2017 r. We wskazanym bowiem czasie powódka L. R. w placówce tej odbyła łącznie cztery konsultacje ginekologiczne, przy czym trzy z nich u D. D. (1) i jedną u R. W.. Rozważeniu podlegało zatem to czy wówczas doszło do zawinionego zaniedbania w postępowaniu medycznym polegającym na zbyt późnym ujawnieniu stanu nowotworowego w obrębie szyjki macicy u pacjentki i w konsekwencji tego konieczności podjęcia przez nią radykalnego leczenia, a jeśli tak, to czy pomiędzy stwierdzonymi zaniedbaniami a obecnym staniem zdrowia powódki istnieje adekwatny związek przyczynowo-skutkowy. W celu dokonania oceny, czy czynności lecznicze przeprowadzone przez personel medyczny przychodni (...) były wykonane zgodnie ze sztuką i przyjętymi standardami Sąd I instancji zasięgnął wiadomości specjalnych. W tym też zakresie dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych z Kliniki (...) – Państwowego Instytutu (...) w W..

W przeprowadzonej na potrzeby niniejszego postępowania opinii, biegli zwrócili uwagę, że już w trakcie pierwszej wizyty, którą powódka odbyła u doktora D. D. (1) rozpoznano u niej nadżerkę i stan zapalny w pochwie, jednakże w dokumentacji medycznej z tego okresu brak jest jakichkolwiek zaleceń terapeutycznych i informacji o kolejnej wizycie. Pomimo tak postawionej diagnozy, druga wizyta powódki odbyła się po 7 miesiącach, a więc 27 października 2016 r. Na wizycie tej ponownie stwierdzono u powódki stan zapalny dróg rodnych, przy czym w tym wypadku lekarz prowadzący podjął decyzję o wdrożeniu u pacjentki leczenia farmakologicznego, z jednoczesnym zaleceniem wykonania kontrolnego badania cytologicznego po jego zakończeniu. Powódka nie zastosowała się do powyższych wskazań, o czym świadczy fakt, że na trzecią wizytę udała się dopiero 2 sierpnia 2017 r., a więc po przeszło 10 miesiącach. Podczas tejże wizyty doktor R. W. wykonała powódce badanie USG TV, rozpoznając u niej zapalenie w pochwie. Rozpoznanie to skłoniło doktor do wdrożenia pacjentce antybiotykoterapii. W dokumentacji brak jest jednak informacji o badaniu we wzierniku. Nie podano również informacji o stanie szyjki macicy, dawkowaniu leków i dalszych zaleceniach odnośnie wizyty kontrolnej.

W sporządzonej opinii biegli nie potrafili jednoznacznie udzielić odpowiedzi na pytanie czy podjęte przez lekarzy D. D. (1) i R. W. leczenie było prawidłowe i zgodne z zasadami sztuki lekarskiej i aktualną wiedzą medyczną. Stwierdzili, że postępowanie wymienionych lekarzy w procesie leczniczym powódki skupiało się na zebraniu wywiadu od pacjentki, badaniu klinicznym i ultrasonograficznym, a w konsekwencji ograniczało się jedynie do rozpoznawania u niej stanu zapalnego pochwy. Cały zatem wysiłek specjalistów skierowany był tylko i wyłącznie na leczenie zapalenia dróg rodnych pacjentki, przy czym nie zwrócono dostatecznej uwagi na szyjkę macicy i potencjalną przyczynę stanu zapalnego wskutek ewentualnej choroby szyjki macicy. W ocenie biegłego, w związku z tym, że we wstępnych etapach rak szyjki macicy może charakteryzować się uporczywymi stanami zapalnymi i upławami, już 2015 i 2016 roku można było podejrzewać u powódki rozwój nowotworu. Wówczas bardziej zasadne było skierowanie chorej na kolposkopię z ewentualną biopsją szyjki macicy niż pobieranie cytologii.

Sąd I instancji zwrócił uwagę, że w swojej opinii biegli wprost wskazywali na nieprawidłowości, które zaistniały w trakcie wizyty, którą powódka odbyła w przychodni w dniu 2 sierpnia 2017 r. Podkreślono, że doktor W. nie dokonała skrupulatnego badania ginekologicznego, zaś ze sporządzonej dokumentacji medycznej nie wynika aby zlecono chorej dalszą kontrolę. Po stronie lekarza doszło wówczas do niestaranności, bowiem przy występujących u powódki dolegliwościach w postaci przewlekłego stanu zapalnego i plamień kontaktowych, istniała bezwzględna podstawa do zlecenia wykonania badania kolposkopowego, czego zaniechano. W odniesieniu zaś do pozostałych wizyt, biegły stwierdził, że nie zawierają ona planu postępowania i dawkowania leków. W ocenie biegłego to lekarz powinien doprecyzować termin kolejnej kontroli, jeśli jest ona konieczna w karcie wizyty ambulatoryjnej.

Biegli zwrócili również uwagę, że L. R. na przestrzeni lat 2014 – 2017 często korzystała z wizyt u lekarzy ginekologów, bowiem w tym czasie odbyła ich aż 9. Powyższe, zdaniem Sądu Okręgowego, w żadnym stopniu nie może świadczyć o tym, że bagatelizowała swój stan zdrowia. Wręcz przeciwnie, ich częstotliwość była wystarczająca na tyle, aby przy zgłaszanych przez nią dolegliwościach, wykrycie raka we wczesnym stadium było możliwe. Zwrócono jednak uwagę, że we wskazanym okresie powódka korzystała z usług różnych lekarzy, co w istocie mogło utrudnić postawienie precyzyjnej diagnozy we wczesnej fazie choroby. Podkreślono także, że czynnikiem, który mógł mieć wpływ na odroczenie terminu rozpoznania stanu chorobowego u powódki była kilkumiesięczna zwłoka w zgłoszeniu się na kontrolną cytologię, która została jej zlecona w październiku 2016 r. Jednocześnie zaprzeczono, aby błędnie podana przez powódkę data ostatniej cytologii w trakcie pierwszej wizyty u doktora D. D. (1) miała wpływ na opóźnienie w rozpoznaniu nowotworu. Skoro w Polsce od 2006 roku obowiązuje zasada wykonywania bezpłatnych badań przesiewowych u kobiet w wieku od 25. do 59. roku życia raz na trzy lata, to kolejne badanie profilaktyczne u powódki powinno być wykonane w marcu 2017 r. Podkreślono jednak, że u pacjentki rozpoznano przewlekłe stany zapalne i uwidoczniono nadżerkę na tarczy części pochwowej, a więc w jej przypadku można było wykonać cytologię nie profilaktyczną a związaną z obserwowaną zmianą. Do powyższego jednak nie doszło z winy samej pacjentki.

W związku z przeprowadzoną u powódki radiochemioterapią, doznała ona trwałego uszczerbku na zdrowiu w postaci utraty zdolności rozrodczych. Dodatkowo, wskutek przeprowadzonego leczenia, u powódki wystąpiły zmiany kostne w kości krzyżowej, co z kolei będzie miało wpływ na czasowe zmniejszenie jakości jej życia. Według danych statystycznych, w przypadku raka szyjki macicy 5 – letnie przeżycia wynoszą około 58%. W Polsce wyniki 5 – letnich przeżyć w stopniu zaawansowania IIB oscylują w graniach około 55%.

Od powyższej opinii strony wniosły zastrzeżenia, zgodnie wskazując, że jej treść powinna zostać jednoznacznie doprecyzowana, tak aby wszystkie okoliczności zostały wyjaśnione. W odpowiedzi na powyższe, biegli uzupełniająco odpowiedzieli na wszystkie postawione im przez strony pytania, nie dokonując przy tym zmiany uprzednio wskazywanego stanowiska odnośnie przebiegu leczenia powódki w okresie od 24 marca 2016 r. do 7 października 2017 r. w przychodni (...).

Opisane wyżej okoliczności doprowadziły Sąd do przekonania, że zarzut niedopełnienia należytej staranności przez personel medyczny pozwanej przychodni (...) Sp. z o.o. z siedzibą w S. jest zasadny. W ocenie Sądu nie budzi bowiem wątpliwości, że lekarze konsultujący powódkę w okresie od 24 marca 2016 r. do 27 października 2017 r., pomimo zgłaszanych dolegliwości, nie rozpoznali u niej stanu chorobowego w postaci nowotworu złośliwego szyjki macicy. Jak wynika z treści opinii biegłych sądowych, postępowanie lekarzy, pomimo istnienia wyraźnych ku temu podstaw, w wystarczającym stopniu nie skupiało się na poszerzeniu diagnostyki pacjentki, a jedynie na leczeniu stale nawracającego zapalenia pochwy. Jak wskazano, lekarze podejmowali działania jedynie zaleczające objawy, nie koncentrując się na przyczynie, która te objawy wywoływała. Skoro bowiem we wstępnych etapach rak szyjki macicy może charakteryzować się uporczywymi stanami zapalnymi i upławami, to już w trakcie drugiej wizyty, na której powódka zgłaszała podobne dolegliwości, powinna zostać zaproponowana jej odpowiednia diagnostyka i leczenie. W tym wypadku bardziej zasadne byłoby skierowanie powódki na inne niż cytologia badanie, np. kolposkopię z ewentualną biopsją szyjki macicy. Nie budzi wątpliwości, że opieranie się na badaniu cytologicznym, w sytuacji kiedy powódka permanentnie zgłasza objawy wskazujące na występowanie u niej stanu zapalnego, mogłoby być w istocie niemiarodajne. Ocena podejmowanego wobec powódki leczenia nie mogła obyć się bez oceny zeznań samej zainteresowanej, która w toku procesu konsekwentnie utrzymywała, że nie była w dostateczny sposób informowana o swoim stanie zdrowia. Powódka przyznała, że nie miała wiedzy o stwierdzonej u niej nadżerce. Lekarze prowadzący nie informowali jej również o możliwych konsekwencjach stale utrzymującego się stanu zapalnego pochwy, w tym również o bezwzględnej konieczności wykonania badania cytologicznego. Powyższe pośrednio znajduje odzwierciedlenie w okoliczności, że powódka pomimo stosunkowo młodego wieku często korzystała z wizyt specjalistów ginekologów, co oznacza, że nie bagatelizowała swojego stanu zdrowia.

Przy ocenie czy w rozpoznawanej sprawie w istocie doszło do niedopełnienia należytej staranności przez personel medyczny pozwanej, Sąd I instancji miał na uwadze także postawę samej powódki, której zachowanie, pomimo częstych konsultacji, w znacznej mierze przyczyniło się do odroczenia terminu postawienia właściwej diagnozy. Jak wynika z treści opinii biegłych sądowych, wspartej dołączoną w poczet akt dokumentacją medyczną, powódka co najmniej przed końcem października 2016 r. posiadała wiedzę o rozpoznanym u niej stanie zapalnym pochwy i wdrożonym leczeniu. Powyższe znajduje potwierdzenie w karcie historii choroby. L. R., pomimo tak postawionej diagnozy nie stawiła się na wizytę kontrolną, bowiem na kolejnej zjawiła się dopiero po 10 miesiącach – w sierpniu 2017 r. – z silnie już rozwiniętym stanem zapalnym. Zdaniem Sądu Okręgowego, powódka w tym okresie w istocie zlekceważyła stan swojego zdrowia i dopiero wówczas, gdy doszło do pogorszenia się jej samopoczucia, zdecydowała się ponownie skorzystać z pomocy medycznej. W tym też zakresie biegli w swojej opinii nie wykluczyli, że gdyby powódka zdecydowała się wykonać badanie we wcześniejszym terminie, mogłaby dużo szybciej poznać diagnozę i rozpocząć leczenie, niewykluczone, że mniej inwazyjne. Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności, Sąd Okręgowy uznał za zasadne uznania przyczynienia się powódki do powstania szkody na poziomie 50%.

W tym stanie rzeczy, uwzględniając fakt przyczynienia się powódki do późnego rozpoznania rozwijającej się u niej choroby nowotworowej, Sąd doszedł do przekonania, że w niniejszej sprawie doszło do popełnienia błędu medycznego, na skutek którego powódka L. R. doznała szkody. Zbyt późne rozpoznanie tak zaawansowanego stadium nowotworowego, które w jej organizmie mogło rozwijać się przez co najmniej kilka lat, doprowadziło do nieodwracalnych dla niej skutków, m.in. w postaci utraty zdolności rozrodczych. Powódka, pomimo powierzenia się opiece lekarzy specjalistów pozwanej przychodni (...) w istocie nie poznała właściwej diagnozy. Sąd przyjął zatem, że pomiędzy postępowaniem lekarzy pozwanej, a szkodą doznaną przez powódkę istnieje adekwatny związek przyczynowy, uzasadniający ustalenie odpowiedzialności pozwanej na podstawie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c.

W zakresie żądania zapłaty zadośćuczynienia za szkodę spowodowaną błędem medycznym, Sąd podniósł, iż zgodnie z przepisem art. 445 § 1 k.c. w zw. z art. 444 § 1 k.c. w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Powinno ono być zatem przyznaną jednorazowo rekompensatą za całą krzywdę. Przepis art. 445 § 1 k.c. nie zawiera kryteriów, jakie należy brać pod uwagę przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia pieniężnego. W tym zakresie judykatura przyjęła zasadę miarkowania wyrażająca się w nakazie uwzględnienia wszystkich okoliczności i skutków doznanych krzywd z odniesieniem do warunków określających poziom życia ludzi w pełni sprawnych i aktywnych, panujących w środowisku w jakim żyje powód (por. uzasadnienie wyroku SN z 4 lipca 2000 r. I CKN 837/2000). Określenie wysokości zadośćuczynienia zależy od uznania sądu i powinno być dokonane z uwzględnieniem wszystkich okoliczności mających wpływ na rozmiar doznanej krzywdy. Wymaga w szczególności uwzględnienia wieku poszkodowanego, stopnia cierpień fizycznych i psychicznych, ich intensywności i czasu trwania, nieodwracalności następstw uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia (kalectwa, oszpecenia), rodzaju wykonywanej pracy, szans na przyszłość, poczucia nieprzydatności społecznej, bezradności życiowej oraz innych podobnych czynników, a także przyczynienie się poszkodowanego do powstania lub zwiększenia szkody, co zgodnie z art. 362 k.c. skutkuje stosownym zmniejszeniem zadośćuczynienia (vide wyrok SN z dnia 9 listopada 2007 r. V CSK 245/2007 OSNC 2008/D poz. 95). Sąd podkreślił, że zadośćuczynienie ma mieć charakter kompensacyjny, wobec czego jego wysokość nie może stanowić kwoty symbolicznej, lecz musi przedstawiać ekonomicznie odczuwalną wartość. Jednocześnie wysokość ta nie może być nadmierną w stosunku do doznanej krzywdy, ale musi być „odpowiednia” w tym znaczeniu, że powinna być – przy uwzględnieniu krzywdy poszkodowanego – utrzymana w rozsądnych granicach, odpowiadających aktualnym warunkom i przeciętnej stopie życiowej społeczeństwa (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 8 listopada 2005 r. I ACa 329/2005, wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z dnia 24 lutego 2012 r. I ACa 84/2012).

Ustalając wysokość zadośćuczynienia w niniejszej sprawie Sąd Okręgowy zważył, że w wyniku zaniechań personelu pozwanej placówki u powódki rozpoznano raka szyjki macicy – według klasyfikacji FIGO – w stopniu IIB. Oznacza to, że u powódki, pomimo korzystania przez nią z regularnych konsultacji ginekologicznych na przestrzeni kilku poprzedzających lat, doszło do wykształcenia zaawansowanego procesu nowotworowego. Wobec tak późnego rozpoznania choroby, w chwili przyjęcia do szpitala nie było już możliwe zastosowanie wobec niej leczenia oszczędzającego, w tym przeprowadzeniu zabiegu usunięcia wykształconej zmiany. Powódka została poddana silnemu naświetlaniu radiologicznemu. W tym też czasie odbywała chemioterapię. Wskutek przeprowadzonego leczenia, powódka została pozbawiona zdolności rozrodczych. Z dokumentacji medycznej wynika również, że u powódki obecnie występują zmiany kostne w kości krzyżowej. Ponadto powódka narażona jest na odległe skutki choroby i przebytej terapii, m.in. w postaci zaburzeń funkcjonowania jelit lub pęcherza moczowego. Niewykluczone jest również pojawienie się w przyszłości nowotworów wtórnych. Obecnie L. R. jest pod stałą kontrolą poradni ginekologiczno – onkologicznej, w której na bieżąco monitorowany jest jej stan zdrowia.

Jak wskazał Sąd I instancji bezspornym jest, że wskutek postawienia tak późnej diagnozy powódka musiała przejść przez radykalne leczenie, które istotnie wpłynęło na jej życie. Poza wyżej wymienionymi powikłaniami, powódka w trakcie leczenia odczuwała silne bóle całego ciała, była osłabiona, wymiotowała. Oceniając zakres doznanych przez powódkę cierpień, Sąd uwzględnił również jej cierpienia psychiczne wynikające m.in. z niepokoju o własne życie, które towarzyszy jej do chwili obecnej, ponieważ rokowania co do jej stanu zdrowia są niepewne. Z powodu choroby i niemożności posiadania dzieci, rozpadł się jej długoletni związek. Powódka z osoby pełnej życia i towarzyskiej, stała się wycofana, smutna i przygnębiona. Obecnie żyje w permanentnym stresie, nie mogąc pogodzić się z tym, że może umrzeć. Informacja o błędzie diagnostycznym spowodowała u niej nieufność do lekarzy.

Biorąc pod uwagę rozmiar krzywdy doznanej przez powódkę, w tym również i ustaloną przez Sąd I instancji wartość jej przyczynienia się do powstania szkody (50%), oraz bacząc, by nie przekroczyć granic żądania, Sąd Okręgowy zasądził na rzecz powódki zadośćuczynienie w wysokości 144.072,50 zł, ustalając jednocześnie, że zapłacenie przez jednego z pozwanych zasądzonej kwoty zwalnia od obowiązku zapłaty drugiego pozwanego. Wbrew twierdzeniom strony powodowej, pozwani odpowiadają wobec powódki in solidum, a to z tej przyczyny, że przy tożsamości świadczenia należnego powódce, podstawa prawna ich odpowiedzialności jest różna. O powyższym Sąd orzekł w punkcie I wyroku.

Kolejne z żądań pozwu znajduje oparcie w przepisie art. 444 § 1 k.c. Stosownie do jego treści, w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Naprawienie szkody przewidziane w § 1 tego przepisu ma charakter jednorazowego odszkodowania na pokrycie wszelkich wynikłych kosztów z tego powodu. Obejmuje ono wszelkie wydatki pozostające w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, jeżeli są konieczne i celowe. Natomiast pojęcie „wszelkie koszty” oznacza koszty różnego rodzaju, których nie da się z góry określić, a których ocena, na podstawie okoliczności sprawy, należy do sądu (por. wyrok SN z dnia 9 stycznia 2008 r., sygn. akt II CSK 425/07, LEX nr 378025).

Zgodnie z utrwaloną już linią orzeczniczą, korzystanie z pomocy innej osoby i związane z tym koszty stanowią koszty leczenia w rozumieniu art. 444 § 1 k.c. Jako wydatki pozostające w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, są objęte odszkodowaniem o ile są konieczne i celowe (por. wyrok SN z dnia 15 lutego 2007 r., II CSK 474/2006, wyrok SN z dnia 16 stycznia 1981 r., I CR 455/80 OSPiKA 1981 poz. 223). Stanowisko to zostało potwierdzone w uchwale 7 sędziów Sądu Najwyższego z dnia 22 lipca 2020 r. w sprawie o sygn. III CZP 31/19, OSNC 2021/4/22, zgodnie z którą poszkodowany, który doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, może domagać się na podstawie art. 444 § 1 k.c. odszkodowania z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad nim nieodpłatnie przez osoby bliskie. Ubocznie już tylko należy wskazać, że prawo poszkodowanego do ekwiwalentu z tytułu zwiększonych potrzeb, polegających na konieczności korzystania z opieki osoby trzeciej, nie jest uzależnione od wykazania, iż poszkodowany efektywnie wydał odpowiednie kwoty na koszty opieki.

W okolicznościach przedmiotowej sprawy powódka wykazywała poprzez dowody z zeznań świadków, że członkowie jej najbliższej rodziny świadczyli na jej rzecz czynności związane z codzienną pomocą w okresie od 2 listopada 2017 r. do 31 stycznia 2018 r., a nadto, że w okresie od 2 listopada do 18 grudnia 2017 r. polegała na pomocy T. K. w zakresie dojazdu ze swojego miejsca zamieszkania do szpitala i z powrotem. Analiza zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego doprowadziła sąd do przekonania, że powódka przechodząc przez tak radykalne i inwazyjne leczenie, potrzebowała pomocy innych osób przy wielu podstawowych czynnościach życia codziennego. Nie powinno budzić wątpliwości, że w tym trudnym dla niej czasie powódka nie była w stanie przygotować sobie posiłku, czy samodzielnie zrobić zakupów. Z zeznań przesłuchanych w sprawie świadków wynika, że powódka potrzebowała także pomocy przy czynnościach toaletowych i higienicznych. Konieczne było również podawanie jej leków, czy załatwianie za nią spraw urzędowych.

Ustalając wysokość należnego powódce odszkodowania, Sąd I instancji kierował się normą kompetencyjną, zawartą w art. 322 k.p.c., która pozwala na odstąpienie od ogólnej zasady potrzeby udowodnienia w sposób ścisły i dokładny elementów żądania wyrażających się w kategorii wysokości. Niewątpliwie w rozpoznawanej sprawie nie ma możliwości precyzyjnego wyliczenia związanych z tym kosztów, mając na względzie, że ponoszone przez powódkę wydatki nie były dokumentowane rachunkami ani nawet ewidencjonowane dla potrzeb dowodowych.

Sąd Okręgowy uznał, że żądanie w zakresie odszkodowania związanego z kosztami leczenia, na które składały się koszty sprawowanej opieki w łącznej wysokości 11.700 zł w okresie od 2 listopada 2017 r. do 31 stycznia 2018 r. oraz dojazdu do placówki medycznej w kwocie 155,93 zł nie jest zawyżone i znajduje oparcie w okolicznościach faktycznych sprawy. Biorąc jednak pod uwagę fakt przyczynienia się powódki do powstałej szkody, Sąd wysokość wskazanego odszkodowania obniżył o 50%, zasądzając tym samym na jej rzecz kwotę 5.927,50 zł. Ustalając, że pozwani odpowiadają wobec powódki in solidum, Sąd wskazał, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia od obowiązku zapłaty drugiego pozwanego. O niniejszym, Sąd orzekł w punkcie II wyroku.

Jeżeli chodzi o żądanie ustalenie, iż strony pozwane ponoszą odpowiedzialność za następstwa popełnionego błędu diagnostycznego mogące wyniknąć u powódki w przyszłości, to w ocenie Sądu Okręgowego znajdowało ono pełne umocowanie zarówno w sferze stanu prawnego, jak i faktycznego.

Wykładnia funkcjonalna art. 189 k.p.c. przemawia za przyjęciem interesu prawnego w ustaleniu, jeżeli istnieje jakaś obiektywna niepewność stanu prawnego; przykładowo, interes taki może istnieć, mimo możliwości dochodzenia świadczenia z danego stosunku prawnego, jeżeli z tego stosunku wynikają dalsze skutki, których dochodzenie w drodze powództwa o świadczenie nie jest możliwe lub nie jest na razie aktualne. Dotyczy to zwłaszcza szkód na osobie, gdyż szkody te nie zawsze powstają jednocześnie ze zdarzeniem, które wywołało uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia. Poszkodowany z reguły nie może w chwili wszczęcia procesu dochodzić wszystkich roszczeń, następstwa bowiem uszkodzenia ciała są najczęściej wielorakie i wywołują skutki, których dokładnie nie można określić ani przewidzieć

Z poczynionych w sprawie ustaleń wynika, że wystąpienie w przyszłości dalszych następstw przedmiotowego zdarzenia jest wysoce prawdopodobne. Sąd Okręgowy wskazał, że pomimo zaleczenia choroby, u powódki nadal istnieje ryzyko wznowy choroby nowotworowej, zachorowania na nowotwory wtórne, czy powstanie powikłań i skutków odległych raka szyjki macicy. Niewątpliwym jest, że powódka w dalszym ciągu borykać się będzie z konsekwencjami zdarzenia w sferze zdrowotnej, bowiem na skutek podjęcia przez lekarzy tak inwazyjnego leczenia, w obrębie kości krzyżowej powstały zmiany skutkujące czasowym zmniejszeniem jakości jej życia. Nie można również wykluczyć, że powódka, znajdując się w tak opisanym stanie będzie potrzebować pomocy psychiatry, bądź psychologa.

W świetle przedstawionego stanowiska istnienie interesu prawnego powódki jest oczywiste. W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy w punkcie III wyroku orzekł w oparciu o art. 189 k.p.c., ustalając odpowiedzialność pozwanych na przyszłość.

Wobec częściowego uwzględnienia roszczenia w zakresie zapłaty zadośćuczynienia za doznaną krzywdę i odszkodowanie, a nadto przy uznaniu, że pozwani nie ponoszą solidarnej odpowiedzialności za skutki popełnionego błędu medycznego, Sąd oddalił powództwo w pozostałym zakresie, o czym orzekł w punkcie IV wyroku.

Powyższy stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił na podstawie dowodów z dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy, w tym dokumentacji z leczenia powódki, których autentyczności i wiarygodności nikt nie kwestionował. Sąd nie znalazł zaś żadnych powodów, aby odmówić im wiary. Okoliczności faktyczne, na których oparte zostało rozstrzygnięcie, Sąd ustalił również na podstawie dowodów osobowych – zeznań powódki, J. i D. R., T. K. i E. Ś. oraz pracowników pozwanej przychodni (...) – D. D. (1), R. W., ale tylko w takim w zakresie, w jakim ich treść pokrywała się z treścią informacji wynikających z dokumentacji medycznej. Za w pełni wiarygodne Sąd uznał zeznania lekarzy, pod których to opieką powódka znajdowała się od 11 października 2017 r., tj. lekarza T. B., Z. C. oraz B. T.. Oceny zaś prawidłowości przebiegu wizyt, w tym przeprowadzonych w jej trakcie badań przez lekarzy zatrudnionych w pozwanej przychodni i wynikłych z tego konsekwencji, w tym zaistnienia związku przyczynowego pomiędzy podjętymi działaniami a rozstrojem zdrowia powódki, Sąd dokonał także w oparciu o opinie Instytutu (...) – Państwowego Instytutu (...) w W.. Zdaniem Sądu biegli przedmiotowe opinie wydali w oparciu o analizę dokumentacji medycznej, znajdującej w aktach sprawy oraz własną wiedzę i doświadczenie zawodowe, a swoje wnioski przedstawili w sposób logiczny i zrozumiały.

Wobec częściowego uwzględnienia powództwa, o kosztach procesu Sąd I instancji orzekł zgodnie z wyrażoną w art. 100 k.p.c. zasadą ich stosunkowego rozdzielenia. W rozpoznawanej sprawie – porównując wysokość roszczenia dochodzonego przez powódkę i wysokość roszczenia zasądzonego na jej rzecz – Sąd uznał, że wygrała ona sprawę w 50%, a zatem powinna zwrócić stronie pozwanej 50% poniesionych przez nią kosztów procesu. Z kolei pełnomocnik powódki z urzędu jak i z wyboru nie złożyli wniosku o zasądzenie na rzecz powódki kosztów procesu. Sąd I instancji wskazał również, iż nie znalazł podstaw przyznania pełnomocnikowi pozwanej przychodni (...) Sp. z o.o. wynagrodzenia w wysokości podwójnej stawki minimalnej.

O wydatkach poniesionych w postępowaniu tymczasowo przez Skarb Państwa oraz o opłacie od pozwu, od poniesienia której powódka została w całości zwolniona, Sąd orzekł na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 785 z późn. zm.) w zw. z art. 100 zd. 1 k.p.c. Suma tych kosztów to kwota 15.097,28 zł (opłata sądowa – 15.000 zł, wynagrodzenie za sporządzenie kserokopii dokumentacji medycznej – 97,28 zł). Biorąc pod uwagę, że powództwo zostało uwzględnione w 50%, Sąd nakazał wymienione koszty sądowe pobrać solidarnie od pozwanych (art. 105 § 2 k.p.c.) i powódki w jednakowej wysokości – po 7.548,64 zł. W przypadku powódki, w związku z przyznanym jej zwolnieniem od kosztów sądowych, Sąd nakazał pobrać ww. kwotę z zasądzonego na jej rzecz roszczenia. O powyższym, Sąd orzekł w punkcie VII i VIII wyroku.

Od powyższego orzeczenia apelację wywiodły wszystkie strony postępowania.

W apelacji wywiedzionej przez powódkę, wydany wyrok został zaskarżony w części, tj. w zakresie jego punktów IV, V, VI i VII. Powódka przedmiotowemu orzeczeniu zarzuciła:

I. błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę rozstrzygnięcia, w tym w szczególności:

a) niezasadne przyjęcie, że podczas wizyty powódki w dniu 27.10.2016 r. u dr D. D. (1) zalecono powódce wykonanie badania cytologicznego, które miało nastąpić po ustąpieniu objawów stanu zapalnego, gdy tymczasem powódka nigdy nie była informowana o konieczności badania cytologicznego po przeleczeniu, a dowodem na to jest fakt, że na karcie choroby z wizyty w dniu 7.10.2016 r. dopisano: „zlec. cyt". Gdyby bowiem zapisek taki widniał w dniu wizyty, powódka z pewnością zastosowałaby się do takich zaleceń;

b) niezasadne przyjęcie, że powódka nie zastosowała się do zaleceń po wizycie w dniu 27.10.2016 r., gdy tymczasem, gdyby powódka otrzymała jakiekolwiek zalecenia od dr D., wówczas z pewnością udałaby się wizytę kontrolną i cytologię. Takich jednak zaleceń powódka nie otrzymała;

c) niezasadne przyjęcie, że powódka na wizytę w dniu 7.10.2017 r. zgłosiła się celem uzyskania zaświadczenia o braku przeciwskazań do przeprowadzenia u niej operacji powiększenia piersi, gdy tymczasem powódka zgłosiła się na wizytę z powodu krwawienia z dróg rodnych z mniejszym lub większym nasileniem;

d) niezasadne przyjęcie, że powódka swoim zachowanie przyczyniła się w 50% do powstania szkody, w szczególności poprzez stawienie się na wizytę kontrolną dopiero po l0 miesiącach - w sierpniu 2017 r. - z silnie już rozwiniętym stanem zapalnym (strona 13 uzasadnienia), gdy tymczasem powódka obserwowała jedynie zewnętrzne objawy stanu zapalnego, które pomimo stosowanych leków zaordynowanych przez lekarzy pozwanej Przychodni (...), nie przynosiły w ogóle poprawy. Tymczasem stopień przyczynienia się powódki, o ile w ogóle zaistniał, może być oceniany jako marginalny wobec tego, że powódka wielokrotnie była badana przez lekarzy specjalistów pracujących u pozwanej. Nie była to jedna wizyta, lecz cztery (4) i w związku z tym uznać należy, że z każdą kolejną wizytą stopień jej przyczynienia powinien być niższy;

e) niezasadne przyjęcie, że w związku z ustalonym 50% przyczynieniem się powódki, także wysokość odszkodowania należy zmniejszyć o 50%, gdy tymczasem, powódka wskazała rzeczywiście poniesione koszty i powinny zostać zasądzone w pełnej wysokości;

II. naruszenie przepisów postępowania, w tym w szczególności:

a) naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. poprzez dowolną oraz swobodną ocenę materiału dowodowego poprzez niewłaściwą ocenę materiału dowodowego, a przede wszystkim błędne ustalenie, że powódka przyczyniła się w 50% do powstania szkody, gdy tymczasem powódka wykazała, że była osobą dbająca o swój stan zdrowia, często odbywała wizyty, na kartach wizyt ujawniono dopiski innym materiałem piśmiennym, a dr D. zeznając w sprawie karnej 2 Ds. 49.2020 wskazał, że „ja coś po wizycie dopisałam w dokumentacji". Gdyby bowiem powódka otrzymała od lekarza konkretne zalecenia (czy to cytologii, czy wizyty kontrolnej) to z pewnością zastosowałaby się do takich zaleceń. Skoro jednak powódka o nich nie wiedziała, to zasadnym będzie uznanie, że żadnych zaleceń nie było. Przeciwne wnioskowanie stanowił naruszenie zasad logicznego rozumowania i jest sprzeczne z zasadami doświadczenia życiowego.

W oparciu o powyższe zarzuty, powódka wniosła o zmianę zaskarżonego orzeczenia w punkcie IV i w zakresie oddalonego powództwa oraz o:

a) zasądzenie od pozwanych (...) Spółki z o.o. z siedzibą w S. i (...) Spółki akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki L. R. kwotę 144 072,50 zł tytułem zadośćuczynienia, z tym zastrzeżeniem, iż zapłata całości lub części świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego do wysokości dokonanej zapłaty;

b) zasądzenie od pozwanych (...) Spółki z o.o. z siedzibą w S. i (...) Spółki akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy udzielonej z urzędu zgodnie z wnioskiem złożonym w pozwie; z tym zastrzeżeniem, iż zapłata całości lub części świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego do wysokości dokonanej zapłaty;

c) zasądzenie od pozwanych (...) Spółki z o.o. z siedzibą w S. i (...) Spółki akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki zwrotu kosztów zastępstwa procesowego za postępowanie przed sądem drugiej instancji; z tym zastrzeżeniem, iż zapłata całości lub części świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego do wysokości dokonanej zapłaty;

d) nieobciążanie powódki koniecznością ponoszenia wskazanych w punkcie VII wyroku nieuiszczonych kosztów sądowych w wysokości 7548,64 zł na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Szczecinie.

W uzasadnieniu apelacji powódka szczegółowo uzasadniła przedstawione przez siebie zarzuty (k. 912-922).

Pozwana Towarzystwo (...) S.A. w W. w odpowiedzi na apelację powódki wniosła o jej oddalenie oraz o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania za instancję odwoławczą, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, uzasadniając swoje stanowisko procesowe (k. 935-935v).

Pozwana (...) sp. z o.o. w S. w odpowiedzi na apelację powódki, wniosła o jej oddalenie w całości oraz o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania za II instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, uzasadniając swoje stanowisko procesowe (k. 947-953v).

W apelacji wywiedzionej przez pozwaną Towarzystwo (...) S.A. w W., wydany wyrok został zaskarżony w części, tj. w zakresie jego punktów I, II, III oraz w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach postępowania. Pozwana przedmiotowemu orzeczeniu zarzuciła:

1) naruszenie przepisów prawa procesowego, w szczególności przepisu art. 233 § 1 k.p.c.

polegające na dokonaniu przez Sąd I instancji niewłaściwej oceny materiału

dowodowego zebranego w toku postępowania, przekroczeniu granic swobodnej oceny

dowodów oraz braku wszechstronnego rozważenia zebranego materiału dowodowego

w postaci opinii biegłego sądowego, dokumentacji medycznej powódki oraz zeznań

świadków i uznanie, iż pomiędzy działaniem/zaniechaniem lekarza D.

D. oraz R. W. a chorobą nowotworową, w tym w opóźnieniu jej

wykrycia u powódki istnieje adekwatny związek przyczynowo-skutkowy, gdy

tymczasem:

a) powódka pomimo zlecenia badana genetycznego zleconego jeszcze przez lekarza E. S. nie wykonuje tego badania - a zgodnie z opinią M. B. (odp. na 10 pytanie) - przeprowadzenie tego badania pozwoliłoby ujawnić z wysokim prawdopodobieństwem chorobę nowotworową u powódki

a) powódka podczas I wizyty u lekarza D. D. (1):

-

błędnie wskazała że badania cytologiczne zostały przeprowadzone w marcu 2015 r. gdy tymczasem miały one miejsce rok wcześniej tj. w marcu 2014r.

-

zataiła fakt, że w rodzinie występowały choroby nowotworowe,

c) pomiędzy I wizytą (24.04.2016r.) oraz II wizytą (27.10.2016r.) mija 7 miesięcy

c) pomiędzy II wizytą (27.10.2016r) oraz III wizytą mija 10 miesięcy oraz powódka przez ten okres nie przeprowadziła badań cytologicznych pomimo ich zlecenia przez lekarz podczas II wizyty

- co doprowadziło do błędne uznania, iż pozwani ponoszą odpowiedzialność w niniejszej sprawie;

2) z ostrożności procesowej, naruszenie przepisów prawa procesowego, w szczególności

przepisu art. 233 § 1 k.p.c., polegające na dokonaniu przez Sąd I instancji niewłaściwej

oceny materiału dowodowego zebranego w toku postępowania, przekroczeniu granic

swobodnej oceny dowodów oraz braku wszechstronnego rozważenia zebranego

materiału dowodowego w postaci opinii biegłego sądowego, dokumentacji medycznej

powódki oraz zeznań świadków i uznanie, iż zaniechania powódki w procesie leczenia

skutkować winny uznaniem przyczynienia się powódki do wykrycia choroby

nowotworowej jednie w 50%, gdy tymczasem:

a) to powódka podawała błędne informację lekarzowi D. D. (1) w zakresie daty badań cytologicznych, zataiła informację o występujących w rodzinach chorobach nowotworowych,

b) nie przeprowadziła badań genetycznych zleconych jeszcze przez lekarza E. S.

c) w dniu 27.10.2016r odbyła się kolejna wizyty powódki u ww. lekarza (czyli po 7 miesiącach) w trakcie tej wizyty lekarz zlecił powódce wykonanie badań cytologicznych a powódka na następną wizytę lekarską udała się dopiero w dniu 2.08.2017r. tj. u lekarza R. W. (czyli po 10 miesiącach) a co istotne powódka pomimo zaleceń lekarza nie przeprowadziła badania cytologicznego

- a co winno skutkować uznaniem, iż to zaniechania powódki doprowadziły do znacznego i w zasadzie decydującego opóźnienia w diagnozie choroby nowotworowej i co winno skutkować uznaniem przyczynienia się powódki w 90%

3) z ostrożności procesowej, naruszenie przepisów prawa procesowego, w szczególności

przepisu art. 233 § 1 k.p.c., polegające na dokonaniu przez Sąd I instancji niewłaściwej

oceny materiału dowodowego zebranego w toku postępowania, przekroczeniu granic

swobodnej oceny dowodów oraz braku wszechstronnego rozważenia zebranego

materiału dowodowego w postaci opinii biegłego sądowego, dokumentacji medycznej powódki oraz zeznań świadków i uznanie, iż:

a) wskutek działania / zaniechania lekarzy powódka została narażona na konieczność

przejścia radykalnego lekarza choroby nowotworowej, powódka utraciła możliwość

posiada dzieci, powódka utraciła chęć do życia i rozpadowi uległ jej długoletni związek,

gdy tymczasem ww. okoliczności wynikały nie z działania czy też zaniechania lekarzy,

a z powodu choroby nowotworowej opinii biegłych sądowych wynika:

-

„W związku z faktem, iż jedynie 2 miesiące minęły od wspomnianej wizyty do rozpoznania nowotworu nie wydaje się, aby skierowanie do szpitala w dniu 2 sierpnia dawałoby szansę na leczenie mniej radykalne u powódki" .

-

„W odpowiedzi na zadane pytanie potwierdzam niestaranność w trakcie wizyty 2.08.2017 jednak nie skutkowało to istotnie opóźnieniem rozpoznania. Skutki leczenia spowodowały utratę zdolności rozrodczych powódki, choć gdyby nawet rozpoznanie postawiono 2 miesiące wcześniej to prawdopodobnie nie spowodowałby zmian w zastosowanej metodzie leczenia czyli radiochemioterapii";

a tym samym ww. okoliczności, które to wpływały na zasadność przyjętej przez Sąd kwoty zadośćuczynienia nie pozostają w związku z działaniem/zaniechaniem lekarzy, a co więcej zasądzona kwota zadośćuczynienia jawi się jako wygórowana w okolicznościach niniejszej sprawy.

b) poprzez uznanie, iż koszty leczenia - w tym koszty opieki oraz koszty dojazdów do

placówek medycznych pozostają w związku działania / zaniechania lekarzy, gdy

tymczasem ww. koszty powstały nie wskutek świadczenia usług medycznych a w

skutek chorobo nowotworowej, a za co pozwani nie ponoszą odpowiedzialności, a

dodatkowo jak wynika z opinii biegłych sądowych dwumiesięczne opóźnienie w

diagnozie choroby nie wpłynęłoby na zmianę procesu leczenia powódki, a tym samym

ww. koszty powstałby i tak niezależenie od postępowania lekarzy w niniejszej sprawie;

4) naruszenie przepisów prawa procesowego, w szczególności przepisu art. 233 § 1 k.p.c., polegające na dokonaniu przez Sąd I instancji niewłaściwej oceny materiału dowodowego zebranego w toku postępowania, przekroczeniu granic swobodnej oceny dowodów oraz braku wszechstronnego rozważenia zebranego materiału dowodowego w postaci opinii biegłego sądowego, dokumentacji medycznej powódki oraz zeznań świadków i uznanie, iż za błąd medyczny lekarzy D. D. (1) oraz R. W. odpowiedzialność ponosi pozwana ad 1, gdy tymczasem pozwaną ad 1 oraz lekarzy łączyła nie umowa o pracę ale umowa zlecenia, a tym samym pozwana a 1 powierzyła wykonywanie świadczeń medycznych profesjonalistom, a w sprawie brak dowodu by pozwanej można był zarzucić winę w wyborze, a co winno skutkować oddaleniem powództwa z uwagi treść art. 429 k.c.;

5) naruszenie przepisów prawa procesowego i przepisów prawa materialnego a w szczególności art. 6 k.c. w zw. z art 361 k.c. w zw. z art 362 k.c. i 445 § 1 k.c. w zw. z art. 444 § 1 k.c. oraz art. 232 k.p.c. polegające na uznaniu iż strona powodowa wykazała, że:

a) pomiędzy działaniem/zaniechaniem lekarzy, a późniejszym stanem zdrowia powódki istnieje adekwatny związek przyczynowo -skutkowy;

b) adekwatna kwota zadośćuczynienia w realiach niniejszej sprawy winny wynosić 288.145,00 zł gdy tymczasem cierpienia powódki, konieczność zmiana trybu życia, radyklany proces leczenia, utrata możliwości posiadania dzieci oraz rozpad związku powódki wynikają nie z działania /zaniechania powódki, a charakteru choroby, a co więcej ww. okoliczności wynikać mogły wyłącznie z zaniechania powódki, której:

c) koszty leczenia, w tym koszty opieki osób trzecich oraz koszty dojazdów do placówek medycznych pozostają w adekwatnym związku przyczynowo skutkowym z działaniem / zaniechaniem lekarzy, gdy tymczasem koszty te powstałyby niezależnie od postępowania lekarzy, ponieważ wynikają one z choroby nowotworowej;

6) naruszenie prawa materialnego, tj. art. 445 § 1 k.c., poprzez jego błędną wykładnię, prowadzącą do zasądzenia zbyt wysokiej kwoty zadośćuczynienia w stosunku do doznanej przez powódkę krzywdy, która to krzywda, cierpienie oraz konieczność zmiany życia wynikały z przyczyn leżących po stronie lekarzy, a z charakteru choroby nowotworowej.

W oparciu o powyższe zarzuty, pozwana wniosła o zmianę wyroku w zaskarżonym zakresie oddalenie powództwa w tej części, a także o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, uzasadniając swoje stanowisko procesowe (k. 882-886v).

W apelacji wywiedzionej przez pozwaną (...) sp. z o.o. w S., wydany wyrok został zaskarżony w części, tj. w zakresie jego punktów I, II, III, VI i VIII. Pozwana przedmiotowemu orzeczeniu zarzuciła:

I. naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy, tj. naruszenie:

1) art. 233 § 1 k.p.c. polegające na braku wszechstronnej analizy zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, poczynieniu ustaleń dowolnych i sprzecznych z zebranym materiałem dowodowym oraz naruszeniu zasad prawidłowego rozumowania i doświadczenia życiowego przy jego ocenie, w szczególności poprzez:

-

przyjęcie, że na pierwszej wizycie powódki w Przychodni (...) (w dniu 24.03.2016 r.) lek. med. D. D. (1) nie przepisał powódce żadnych leków (nie wdrożył leczenia farmakologicznego), podczas gdy zarówno świadek D. D. (1) i świadek J. R. zeznali w dniu 09.01.2020 r., a sama powódka w trakcie przesłuchania w charakterze strony w dniu 22.06.2020 r. przyznała, że w dniu 24.03.2016 r., na pierwszej wizycie w Przychodni (...), lekarz przepisał powódce leki (globulki);

-

przyjęcie, że powódka nie bagatelizowała swojego stanu zdrowia, podczas gdy w trakcie przesłuchania w charakterze strony w dniu 22.06.2020 r. powódka zeznała, że zgłosiła się na wizytę do Przychodni (...) dopiero jak występujące u niej objawy się nasilały, a wizyty u dr E. Ś. odbywały się w odstępie kilku miesięcy pomimo tego, że występował u powódki stan zapalny, krwawienie i bóle;

-

przyjęcie, że już w 2015 r. można było podejrzewać u powódki rozwój nowotworu, podczas gdy z dokumentacji medycznej powódki wynika, że pierwsza wizyta powódki w Przychodni (...) odbyła się dopiero w dniu 24.03.2016 r.;

-

przyjęcie, że częstotliwość wizyt powódki u lekarzy ginekologów (na przestrzeni lat 2014-2017 powódka odbyła 9 wizyt) była wystarczająca na tyle, aby przy zgłaszanych przez nią dolegliwościach wykrycie nowotworu we wczesnym stadium było możliwe, podczas gdy w Przychodni (...) powódka odbyła jedynie 4 wizyty i to w dość odległych od siebie terminach, a ponadto z materiału dowodowego (w tym w szczególności z opinii biegłych sądowych wydanej w niniejszej sprawie i opinii biegłych sądowych wydanej na potrzeby postępowania karnego) wynika, że w okresie leczenia powódki w Przychodni (...) stan zaawansowania nowotworu szyjki macicy u powódki był już na tyle zaawansowany, że powódka nie kwalifikowała się na tzw. leczenie oszczędzające;

-

uznanie zeznań powódki złożonych na rozprawie w dniu 22.06.2020 r. za wiarygodne, podczas gdy zeznania te są wewnętrznie sprzeczne i nie znajdują odzwierciedlenia w pozostałym materiale dowodowym sprawy, w tym w dokumentacji medycznej powódki, jak i w zeznaniach świadków - lekarzy specjalistów leczących powódkę;

-

pominięcie istotnych informacji wynikających z treści zeznań świadków, w tym w szczególności z zeznania świadka prof. dr hab. n med. Z. C., który wskazał, że z uwagi na występujący u powódki typ nowotworu, tj. rak wewnątrz szyjkowy macicy, lekarze pozwanej ad. 1 nie mogli „zobaczyć gołym okiem" zmian nowotworowych u powódki, a możliwe to było dopiero po przeleczeniu u powódki stanów zapalnych, z którymi zgłaszała się do lekarzy pozwanej ad. 1 i po przeprowadzeniu wysoce specjalistycznych badań wykonywanych w warunkach jedynie szpitalnych tj. kolposkopii;

-

ustalenie, że powódka nie stawiła się na wizytę kontrolną, co w konsekwencji stanowi o przyczynieniu się powódki jedynie w 50% a pominięcie przy ustaleniu stopnia przyczynienia informacji wskazanej w dokumentacji medycznej oraz w treści zeznań świadków, w tym w szczególności z zeznania lek. med. D. D. (1) w zestawieniu z wynikiem cytologii powódki z 2014 r., z których wynika, że powódka wprowadziła w błąd lek. med. D. D. (1) w trakcie pierwszej wizyty w dniu 24 marca 2016 r., zarówno co do daty ostatniego badania cytologicznego, jak i co do jego wyniku, a więc w stosunku do badania, które stanowi podstawę diagnostyki nowotworu szyjki macicy;

co doprowadziło do błędnych ustaleń faktycznych sprawy;

2) art. 233 § 1 w zw. z art. 278 § 1 k.p.c. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i oparcie ustaleń Sądu jedynie na części wiadomości specjalnych, których dostarczyła opinia biegłych sądowych, zaś w pozostałym zakresie pominięcie wiadomości specjalnych wynikających z opinii biegłych, zgodnie z którymi:

-

skierowanie powódki do szpitala podczas wizyty w Przychodni (...) u lek. med. R. W. w dniu 02.08.2017 r. nie dawałoby szansy powódce na leczenie mniej radykalne niż zastosowane u powódki;

-

nierozpoznanie choroby powódki na wczesnym etapie rozwoju nowotworu nie jest wywołane działaniem czy zaniechaniem lekarzy, u których powódka odbywała wizyty w Przychodni (...);

-

nawet gdyby podczas wizyty powódki u lek. med. R. W. w Przychodni (...) w dniu 02.08.2017 r. lekarz ta rozpoznałaby nowotwór szyjki macicy, to jednak nie spowodowałoby to zmiany w sposobie leczenia powódki (radiochemioterapii) z uwagi na stopień zaawansowania choroby;

-

przebieg wizyty powódki w Przychodni (...) w dniu 27.10.2016 r. (druga wizyta u lek. med. D. D. (1)), czyli przeprowadzone badanie i zlecenie powódce cytologii po przeleczeniu objawów było prawidłowe i zgodne z praktyką lekarską z zakresu ginekologii;

-

w przypadku stanu zapalnego, który występował u powódki, prawidłowym i zgodnym z nauką z zakresu ginekologii działaniem lekarzy było najpierw leczenie stanu zapalnego, a następnie po przeleczeniu powódki, dopiero pobranie wycinków do badań cytologicznych;

-

niewykonanie cytologii na pierwszej wizycie powódki w Przychodni (...), ze względu na występujący u niej stan zapalany, było prawidłowe i zgodne z wiedzą z zakresu ginekologii, ponieważ w pierwszej kolejności należało wyleczyć stan zapalny, a dopiero po tym pobrać materiał do badań cytologicznych;

-

wykrycie u powódki nowotworu wewnątrz szyjki macicy we wcześniejszym stadium (pozwalającym na zastosowanie leczenia oszczędzającego) było możliwe jedynie w okresie odbywania wizyt przez powódkę u lek. med. E. Ś., przy założeniu, że powódka wykonałaby (zgodnie z zaleceniem lek. med. E. Ś.) cytologię;

-

leczenie operacyjne oszczędzające, tj. dające szansę na ciążę, można przeprowadzić w stadium nowotworu wewnątrz szyjkowego macicy według klasyfikacji FIGO od lal do Ibl, a u powódki w dniu przyjęcia do szpitala 11.10.2017 r., a więc kilka dni po ostatniej wizycie w Przychodni (...) stwierdzono nowotwór szyjki macicy -FIGO II B;

podczas gdy uwzględnienie ww. wiadomości specjalnych doprowadziłoby do uznania, że brak jest związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami czy zaniechaniami lekarzy a szkodą powódki, a w konsekwencji doprowadziłoby do wydania przez Sąd orzeczenia oddalającego powództwo w całości;

3) art. 233 § 1 w zw. z art. 278 1 k.p.c. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, polegających na pominięciu istotnych dla sprawy informacji specjalnych wynikających z opinii biegłych sądowych sporządzonej na potrzeby postępowania karnego, zgodnie z którymi:

-

dokumentacja lekarska dotycząca procesu leczenia powódki w Przychodni (...) była prowadzona niestarannie i niechlujnie, jednak brak jest uchybień natury merytorycznej;

-

przyjmujący powódkę w Przychodni (...) lekarze wykazali się pewną niestarannością i niechlujnością, jednak nie wpłynęło to na stan zdrowia powódki i dalszy jej tok czy sposób leczenia;

-

powódka utraciła zdolności rozrodcze z powodu przeprowadzonej chemio-radioterapii ze względu na rozpoznany nowotwór wewnątrz szyjki macicy w stopniu FIGO NB. Nie było to spowodowane postępowaniem lekarzy ginekologów, u których powódka odbywała wizyty lekarskie w pozwanej Przychodni (...);

-

wydaje się mało prawdopodobne, że gdyby podczas wizyty w dniu 02.08.2017 r. powódka miała pobrany wymaz cytologiczny i po 2-3 tygodniach otrzymała wynik sugerujący nowotwór szyjki macicy, to zmieniłoby to stopień zaawansowania;

-

zabiegi operacyjne oszczędzające, polegające na usunięciu częściowym lub całkowitym samej szyjki z zachowaniem trzonu (co daje jakąś szansę na późniejszą ciążę) przeprowadza się w stopniu FIGO IA, tzn. gdy nowotwór inwazyjny jest w stadium mikroskopowym, a taka sytuacja u powódki musiała być znacznie wcześniej, prawdopodobnie przed pojawieniem się w Przychodni (...), a na co wskazuje bezsprzecznie stopień zaawansowania choroby u powódki (FIGO IIB), z którym zgłosiła się powódka do szpitala w dniu 11.10.2017 r.; podczas gdy uwzględnienie ww. wiadomości specjalnych doprowadziłoby do uznania, że brak jest związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami czy zaniechaniami lekarzy a szkodą powódki, a w konsekwencji doprowadziłoby do wydania przez Sąd orzeczenia oddalającego powództwo w całości.

4) art. 233 § 1 k.p.c. poprzez przekroczenie przez Sąd I instancji granic swobodnej oceny

dowodów, prowadzące do następujących błędnych ustaleń, jakoby:

-

pozwani są odpowiedzialni za skutki choroby nowotworowej mogące pojawić się u powódki w przyszłości, podczas gdy zgodnie z zebranym materiałem dowodowym (a w szczególności opiniami biegłych sądowych, tj. opinii biegłych sądowych wydanej w niniejszej sprawie i opinii biegłych sądowych wydanej na potrzeby sprawy karnej) nie sposób przypisać pozwanej Przychodni ani lekarzom odpowiedzialności za wystąpienie u powódki choroby nowotworowej, zastosowania u niej leczenia radykalnego, ani tym bardziej za ewentualne powstałe w przyszłości następstwa choroby nowotworowej (w tym związane ze wznową choroby nowotworowej, zachorowaniem na nowotwory wtórne oraz powikłaniami i skutkami odległymi nowotworu szyjki macicy);

-

lekarze pozwanej Przychodni odpowiadają za występujące u powódki zmiany kostne kości krzyżowej, podczas gdy zmiany te powstały w wyniku (są konsekwencją) naświetleń wykonywanych u powódki w ramach leczenia radykalnego - radiochemioterapii, które u powódki musiało zostać zastosowane z uwag na stopień zaawansowania choroby (a za którego zastosowanie nie są odpowiedzialni lekarze pozwanej Przychodni).

5) art. 235 2 § 2 w zw. z art. 278 1 k.p.c. poprzez faktyczne pominięcie wniosku pozwanej

ad. 1 o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych sądowych

sporządzonej na potrzeby postępowania karnego, złożonego przez pozwaną ad. 1 na

rozprawie w dniu 09.01.2020 r., a następnie doprecyzowanego pismem z dnia

01.07.2020 r. (str. 5, ad. 6 ww. pisma), bez obligatoryjnego wydania postanowienia

o pominięciu dowodu zawierającego wskazanie podstawy prawnej pominięcia, co miało

wpływ na rozstrzygnięcie, ponieważ wskutek tego naruszenia Sąd I instancji

uniemożliwił pozwanej ad. 1 podniesienie argumentów przemawiających przeciwko

pominięciu tego dowodu (jako że Sąd I instancji nie wskazał podstawy prawnej

pominięcia, pozwana ad. 1 nie miała możliwości polemizowania z przyjętą

interpretacją).

W ocenie pozwanej, nawet jeżeli Sąd I instancji nie traktował w niniejszej sprawie opinii biegłych sądowych sporządzonej na potrzeby postępowania karnego jako dowodu z opinii biegłego (wbrew art. 278 1 k.p.c.), to ze względu na złożenie tej opinii przez pozwaną ad. 1 do akt sprawy, stanowiła ona co najmniej (zgodnie z art. 243 2 k.p.c.) dowód z dokumentu, który jednakże nie został przeprowadzony.

6) art. 243 2 w zw. z art. 235 2 § 2 k.p.c. poprzez faktyczne pominięcie dowodu z opinii biegłych sądowych sporządzonej na potrzeby postępowania karnego, złożonego przez pozwaną ad. 1 na rozprawie w dniu 09.01.2020 r., a następnie doprecyzowanego pismem z dnia 01.07.2020 r. (str. 5, ad. 6), bez obligatoryjnego wydania postanowienia o pominięciu dowodu zawierającego wskazanie podstawy prawnej pominięcia, co miało wpływ na rozstrzygnięcie, ponieważ wskutek tego naruszenia Sąd I instancji uniemożliwił pozwanej ad. 1 podniesienia argumentów przemawiających przeciwko pominięciu tego dowodu (jako że Sąd I instancji nie wskazał podstawy prawnej pominięcia, pozwana ad. 1 nie miała możliwości polemizowania z przyjętą interpretacją).

6) art. 327 1 § 1 pkt 1 k.p.c. poprzez:

-

lakoniczne uzasadnienie wyroku w zakresie rzekomo występującego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami czy zaniechaniami lekarzy pozwanej Przychodni, a szkodą powódki;

-

nieodniesienie się przez Sąd I instancji w uzasadnieniu wyroku do opinii biegłych sądowych sporządzonej na potrzeby postępowania karnego i nie wskazanie przyczyn, dla których odmówił temu dowodowi wiarygodności i mocy dowodowej;

-

lakoniczne uzasadnienie wyroku w zakresie wysokości zasądzonego zadośćuczynienia.

8) art. 109 § 1 i 2 k.p.c. zw. z § 15 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia

22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych poprzez ich

niezastosowanie i w konsekwencji nieuwzględnienie wniosku pozwanej ad. 1 o

zasądzenie zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w wysokości dwukrotności stawki

minimalnej mimo, iż spełnione zostały wszystkie przesłanki określone w ww. przepisach

postępowania.

II. naruszenie prawa materialnego, tj. naruszenie:

-

art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. poprzez ich niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, iż w niniejszej sprawie zachodzą wszystkie przesłanki odpowiedzialności deliktowej, podczas gdy pomiędzy działaniami czy zaniechaniami lekarzy pozwanej Przychodni, a szkodą powódki nie zachodzi związek przyczynowo-skutkowy;

-

art. 445 § 1 k.c. w zw. z art. 444 § 1 k.c. poprzez niewłaściwe zastosowanie polegające na przyznaniu powódce tytułem zadośćuczynienia sum pieniężnych, które przekraczają kryterium odpowiedniości w granicach rozpatrywanych przypadków;

-

art. 362 k.c. poprzez niewłaściwe zastosowanie polegające na ustaleniu procentowego przyczynienia się powódki jedynie w 50%, które to nie odpowiada stopniowi winy i odpowiedzialności powódki za szkodę.

W oparciu o tak przedstawione zarzuty, pozwana wniosła o zmianę wyroku w zaskarżonej części, tj. w zakresie:

1) pkt I wyroku poprzez oddalenie powództwa co do kwoty 144.072,50 zł tytułem zadośćuczynienia,

2) pkt II wyroku poprzez oddalenie powództwa co do kwoty 5.927,50 zł tytułem odszkodowania,

3) pkt III wyroku poprzez oddalenie powództwa w zakresie ustalenia odpowiedzialności pozwanych za skutki błędu medycznego mogącego się ujawnić u powódki w przyszłości,

4) pkt VI wyroku poprzez zasądzenie od powódki na rzecz pozwanej ad. 1 kosztów procesu za I instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego w wysokości dwukrotności stawki minimalnej,

5) pkt VIII wyroku w zakresie, w jakim zmiana wyroku i oddalenie powództwa w zaskarżonym zakresie spowoduje konieczność zmiany rozstrzygnięcia o nieuiszczonych kosztach sądowych;

Nadto pozwana wniosła o zasądzenie od powódki na jej rzecz kosztów procesu za II instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych. Ewentualnie, wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez Sąd I instancji, pozostawiając Sądowi I instancji rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego w orzeczeniu kończącym postępowanie w sprawie.

Powódka L. R. w odpowiedzi na apelację pozwanej Towarzystwo (...) S.A. w W. oraz pozwanej (...) sp. z o.o. w S. wniosła o ich oddalenie oraz o zasądzenie solidarnie od pozwanych na jej rzecz kosztów postępowania za instancję odwoławczą, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych przed Sądem II instancji, uzasadniając swoje stanowisko procesowe (k. 938-942).

Sąd Apelacyjny zważył co następuje

Apelacja powódki skutkowała wydaniem orzeczenia o charakterze reformatoryjnym, choć nie cała zaprezentowana w niej argumentacja była trafna. Natomiast apelacje pozwanych okazały się w całości niezasadne.

Wstępnie zaznaczenia wymaga, że stosownie do art. 378 § 1 k.p.c., sąd drugiej instancji rozpoznaje sprawę w granicach apelacji; w granicach zaskarżenia bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. Z cytowanego przepisu wynika, że sąd drugiej instancji przy rozpoznawaniu środka zaskarżenia jest związany granicami apelacji, przy czym w polskiej procedurze cywilnej realizowana jest zasada pełnej apelacji (vide postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 2014 roku, II CZ 8/14, LEX nr 1483949). W związku z tym, sąd odwoławczy rozpoznający sprawę na skutek apelacji strony nie wiążą przedstawione w niej zarzuty naruszenia prawa materialnego; wiążą go jedynie zarzuty naruszenia prawa procesowego (vide uchwała Sądu Najwyższego z dnia 31 stycznia 2008 roku, III CZP 49/07, OSCN 2008/6/55). W konsekwencji, rzeczą sądu drugiej instancji jest nie tylko rozpoznanie zarzutów apelacyjnych, lecz szerzej rozpoznanie sprawy, choć oczywiście w granicach zaskarżenia.

Sąd Apelacyjny wskazuje jednak, że w rozpoznawanej sprawie w pełni aprobuje ustalenia faktyczne poczynione przez sąd pierwszej instancji. Sąd Okręgowy przeprowadził bowiem pełne postępowanie dowodowe konieczne dla ustalenia faktów istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, zgromadzone dowody poddał ocenie mieszczącej się w granicach wyznaczonych dyspozycją art. 233 § 1 k.p.c. i z tak zgromadzonego i ocenionego materiału dowodowego wyprowadził trafne ustalenia faktyczne. Wbrew zarzutom skarżących sąd pierwszej instancji nie dopuścił się żadnego naruszenia przepisów postępowania, które skutkowałoby błędnym ustaleniem stanu faktycznego i w konsekwencji miałoby wpływ na wynik postępowania. W wyniku tej oceny Sąd Apelacyjny doszedł do przekonania, że co do zasady Sąd Okręgowy dokonał zasługującej na aprobatę oceny zasadności żądania pozwu przez pryzmat mających zastosowanie przepisów prawa materialnego, przedstawiając w uzasadnieniu swego rozstrzygnięcia obszerne wywody prawne w tym zakresie.

Z tych względów Sąd odwoławczy, podzielając i przyjmując za własne tak ustalenia faktyczne, jak i prawne Sądu Okręgowego, czyni je elementem własnego uzasadnienia, nie znajdując potrzeby ich ponownego przytaczania, co znajduje swój normatywny wyraz w art. 387 § 2 1 k.p.c. Motywy uzasadnienia Sądu Okręgowego zostaną przywołane poniżej jedynie w zakresie niezbędnym do odniesienia się do zarzutów apelacyjnych.

Chybiony okazał się zarzut naruszenia art. 327 1 §1 pkt. 1 k.p.c. Pozwana przychodnia zarzuciła Sądowi I instancji naruszenie ww. przepisu poprzez lakoniczne uzasadnienie wyroku w zakresie rzekomo występującego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami czy zaniechaniami lekarzy pozwanej przychodni, a szkodą powódki oraz w zakresie wysokości zasądzonego zadośćuczynienia, a także poprzez nie odniesienie się przez Sąd I instancji w uzasadnieniu wyroku do opinii biegłych sądowych sporządzonej na potrzeby postępowania karnego i nie wskazanie przyczyn, dla których Sąd odmówił temu dowodowi wiarygodności i mocy dowodowej.

Sąd pierwszej instancji zbadał merytorycznie podstawę roszczenia i wskazał na okoliczności faktyczne, które stanowiły podstawę żądania pozwu, a także odniósł się do zarzutów podniesionych przez pozwanych. Swoje stanowisko wyraził w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, które wbrew zarzutom pozwanej przychodni spełnia wymogi przewidziane w art. 327 1 k.p.c.

Zgodnie z treścią tego przepisu uzasadnienie wyroku powinno zawierać: wskazanie podstawy faktycznej rozstrzygnięcia, obejmującej ustalenie faktów, które sąd uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, i przyczyn, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej; wyjaśnienie podstawy prawnej wyroku z przytoczeniem przepisów prawa. W badanej sprawie uzasadnienie zaskarżonego wyroku – jakkolwiek w wielu aspektach lakoniczne – zawiera wszystkie powyższe elementy dotyczące zarówno wskazania podstawy faktycznej, jak i wyjaśnienia podstawy prawnej wydanego rozstrzygnięcia.

Ponadto należy zwrócić uwagę, że w judykaturze trafnie wskazano, że powołanie się na naruszenie art. 327 1 § 1 k.p.c. jest usprawiedliwione tylko wówczas, gdy z uzasadnienia orzeczenia nie daje się odczytać, jaki stan faktyczny lub prawny stanowił podstawę rozstrzygnięcia, co uniemożliwia kontrolę instancyjną. Inaczej rzecz ujmując, zarzut wadliwego sporządzenia uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia może okazać się zasadny tylko wówczas, gdy z powodu braku w uzasadnieniu elementów wymienionych w art. 327 1 § 1 k.p.c. zaskarżone orzeczenie nie poddaje się kontroli, czyli gdy treść uzasadnienia orzeczenia sądu pierwszej instancji uniemożliwia całkowicie dokonanie toku wywodu, który doprowadził do jego wydania (vide O. M. Piaskowska [w:] M. Kuchnio, A. Majchrowska, K. Panfil, J. Parafianowicz, A. Partyk, A. Rutkowska, D. Rutkowski, A. Turczyn, O. M. Piaskowska, Kodeks postępowania cywilnego. Postępowanie procesowe. Komentarz aktualizowany, LEX/el. 2023, art. 327 1), wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 18 listopada 2021 roku, I ACa 465/21, LEX nr 3343310; wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 23 listopada 2021 roku, I ACa 469/21, LEX nr 3332656). W ocenie Sądu Apelacyjnego taka sytuacja nie zachodzi.

W tym miejscu należy zaznaczyć, że w niniejszej sprawie wyrok Sądu Okręgowego zaskarżony został przez wszystkie strony postępowania, a zatem przez powódkę oraz pozwanych (...) sp. z o.o. z siedzibą w S. i (...)S.A. z siedzibą w W.. Zarzuty skarżących stawiane w apelacji dotyczą zarówno naruszenia przepisów proceduralnych, jak i przepisów prawa materialnego.

Mając na uwadze powyższe oraz dokonując ponownej merytorycznej oceny zasadności żądania pozwu przez pryzmat tego materiału dowodowego, który został zgromadzony w aktach sprawy – Sąd Apelacyjny doszedł do częściowo odmiennej oceny w zakresie wysokości dochodzonej przez powódkę kwoty zadośćuczynienia i odszkodowania wobec przyjęcia pomniejszonego wymiaru przyczynienia się powódki.

Z uwagi na bardzo rozbudowany zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. – skarżący podnieśli liczne zarzuty błędnego ustalenia bądź pominięcia określonych faktów, Sąd Apelacyjny odniesie się do niego w zbiorczy sposób. Zasadniczego znaczenia nabierają wypowiedzi Sądu Najwyższego odnoszące się do treści uzasadnienia Sądu, kiedy treść apelacji została nadmiernie rozbudowana; z obowiązku ustanowionego w art. 378 § 1 k.p.c. nie wynika konieczność osobnego omówienia w uzasadnieniu wyroku każdego argumentu podniesionego w apelacji, ale wystarczające jest odniesienie się do nich w sposób wskazujący, że zostały przez sąd drugiej instancji rozważone (wyroki SN z 24.03.2010 r., V CSK 296/09, z 26.04.2012 r., III CSK 300/11, z 4.09.2014 r., II CSK 478/13, 22.08.2018 r., III UK 119/17). Sąd drugiej instancji jest obowiązany zamieścić w uzasadnieniu wyłącznie takie elementy, które ze względu na treść apelacji i zakres rozpoznania są potrzebne do rozstrzygnięcia sprawy, ale nie ma zarazem obowiązku wyrażania szczegółowego stanowiska do wszystkich poglądów prezentowanych przez strony, jeżeli nie mają one istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy (postanowienie SN z 16.03.2012 r., IV CSK 373/11, wyrok SN z 29.10.1998 r., II UKN 282/98). Uzasadnienie wyroku sporządza się w sposób zwięzły (art. 327 1 § 2 k.p.c.). Jeżeli zarzuty apelacyjne są ponadprzeciętnie rozbudowane, można je rozważać łącznie, chwytając oś problemu, byleby podsumować je stanowczą puentą z wyjaśnieniem, dlaczego tego rodzaju argumentacja nie jest zasadna (postanowienie SN z 17.11.2020 r., I UK 437/19).

Przechodząc do analizy wywiedzionych apelacji, w pierwszej kolejności rozważyć należy poruszane przez skarżących kwestie dotyczące poprawności ustaleń faktycznych i postępowania dowodowego. Dopiero bowiem przesądzenie poprawności stosowania prawa w tej płaszczyźnie (i co za tym idzie uznanie ustaleń faktycznych za prawidłowe) otwiera drogę do oceny prawidłowości zastosowania przez Sąd I instancji przepisów prawa materialnego. Pozwani podnieśli w tym zakresie m.in. zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. poprzez dowolną ocenę materiału dowodowego w zakresie ustalenia przez Sąd adekwatnego związku przyczynowo-skutkowego zachodzącego pomiędzy działaniem bądź zaniechaniem lekarzy, a stanem zdrowia powódki, przypisania odpowiedzialności pozwanym, wobec tego również w zakresie wysokości należnego zadośćuczynienia i odszkodowania, a tym samym w zakresie ustalenia przyczynienia się powódki jedynie na poziomie 50%. Powódka podniosła powyższy zarzut poprzez dowolną ocenę materiału dowodowego w zakresie ustalenia jej przyczynienia na poziomie 50%

W kontekście podniesienia zarzutu naruszenia przepisu art. 233 § 1 k.p.c. należy przypomnieć, że w świetle ukształtowanej w praktyce i nauce wykładni normy art. 233 § 1 k.p.c. – nie może oznaczać naruszenia zasad oceny dowodów jedynie to, że określony dowód został oceniony niezgodnie z intencją skarżącego. Ocena dowodów należy bowiem do zasadniczych kompetencji jurysdykcyjnych (władzy) sądu orzekającego i nawet sytuacja, w której z treści dowodu (materiału dowodowego) można wywieść wnioski inne, niż przyjęte przez sąd, nie stanowi jeszcze o naruszeniu art. 233 § 1 k.p.c. W orzecznictwie i literaturze wielokrotnie podkreślano, że skuteczne postawienie zarzutu naruszenia przepisu art. 233 § 1 k.p.c. wymaga wykazania, że sąd wywodząc wnioski faktyczne z przeprowadzonych dowodów, uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego. Za naruszające normę art. 233 § 1 k.p.c. uznać należy też dokonanie oceny niekompletnej (a więc niewszechstronnej, pomijającej istotne dla poczynienia prawidłowych ustaleń fragmenty materiału procesowego). Dla skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 §1 k.p.c. konieczne jest jednak wskazanie przyczyn dyskwalifikujących rozumowanie sądu. W szczególności skarżący powinni wskazać, w jaki sposób Sąd naruszył opisane kryteria przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłuszne im je przyznając, względnie wskazać, jakie dowody wskazujące na fakty istotne dla rozstrzygnięcia zostały przez Sąd pominięte.

W orzecznictwie akcentuje się, że jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, choćby na podstawie tego materiału dowodowego w równym stopniu dawały się wysnuć wnioski odmienne. Tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo-skutkowych, przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona (por. np. wyrok SA w Warszawie z 30 marca 2021 r., V ACa 73/21, LEX nr 3174770; wyrok SA w Lublinie z 10 lutego 2021 r., III AUa 635/20, LEX nr 3147549; wyrok SA w Szczecinie z 29 października 2020 r., I AGa 91/19, LEX nr 3118248).

W ocenie Sądu Apelacyjnego, apelacja każdej ze stron nie podważyła skutecznie wyroku Sądu I instancji w kontekście zasadności postawionego zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c.

Apelacja pozwanej Towarzystwa (...) S.A. w W. nie zawiera tego rodzaju zarzutów, które odpowiadałyby powyższym kryteriom prawnym. Zaznaczenia wymaga, że pozwana, formułując zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. w istocie nie kwestionuje ustaleń faktycznych sądu, lecz ponawia w tym miejscu argumentację, która uzasadniać ma zarzuty naruszenia prawa materialnego, tj. art. 361 k.c. w zw. 362 k.c. i art. 445 § 1 w zw. z art. 444 § 1 k.c. De facto pozwana zarzuca bowiem błędną kwalifikację faktów istotnych dla rozstrzygnięcia w płaszczyźnie przepisów prawa materialnego (tak należy traktować kwestię dotyczącą przyjęcia przez Sąd Okręgowy odpowiedzialności po stronie pozwanej oraz zasadności wysokości przyznanego przez Sąd I instancji zadośćuczynienia i odszkodowania powódce). Kwestia ta, jako nie dotycząca poprawności faktów ustalonych przez Sąd Okręgowy, a jedynie wyprowadzonych o oparciu o te fakty wniosków zostanie omówiona w dalszej części uzasadnienia (w ramach analizy przyjętej przez Sąd I instancji kwalifikacji prawnej zgłoszonych żądań).

Zarzuty apelacji pozwanej (...) Sp. z o.o. w S. w przedmiotowym zakresie nie podważają skutecznie ustalonych przez Sąd Okręgowy faktów, w rzeczywistości są one w stosunku do nich wyłącznie polemiczne, będące wyrazem bardzo subiektywnej oceny wyselekcjonowanej przez skarżącą części zebranego i przeprowadzonego w sprawie materiału dowodowego, które w założeniu miały wykazać zasadność jej procesowego stanowiska tj. żądania uznania żądania powódki za niezasadne w całości z uwagi na brak odpowiedzialności leżącej po stronie pozwanej – praktycznie strona skarżąca ograniczyła się do przedstawienia swojego punku widzenia, częściowo prezentowanego już w toku postępowania pierwszoinstancyjnego, starając się go ze wszelkich sił dopasować do przyjętej przez siebie strategii prowadzenia postępowania w niniejszej sprawie ukierunkowanej na wykazanie zaistnienia braku podstaw do uwzględnienia w całości żądania zapłaty kwoty dochodzonej przez powódkę.

Odnosząc się zatem do konkretnych zarzutów w obrębie naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. postawionych przez (...) Sp. z o.o. w S., wskazać należy wpierw, że Sąd I instancji słusznie przyjął, że już w 2015 r. można było podejrzewać u powódki rozwój nowotworu, a zatem wizyty powódki u pozwanej winny odnieść skutek postawienia diagnozy powódce szybciej aniżeli w 2017 r. Skarżąca w tym zakresie podnosiła, że z dokumentacji medycznej powódki wynika, że pierwsza wizyta powódki w przychodni (...) odbyła się dopiero w dniu 24 marca 2016 r., a zatem nowotwór wewnątrz szyjkowy macicy u powódki był już w takim stadium zaawansowania, że niemożliwe było już wykonanie leczenia operacyjnego oszczędzającego, dlatego nawet jeżeli lekarze zdiagnozowaliby u powódki nowotwór już na pierwszej czy drugiej wizycie w przychodni (...), to i tak konieczne byłoby u niej zastosowanie leczenia radykalnego.

Odnosząc się do powyższego, zważyć należy, iż skoro w 2015 r. można było podejrzewać u powódki rozwój nowotworu to tym bardziej niezrozumiała jest sytuacja braku postawienia określonej diagnozy w 2016 r. Skarżąca sama przy tym wskazuje, że nowotwór w tym okresie był już w zaawansowanym stadium. Na gruncie tego argumentu, rozważyć należy już sam fakt niezdiagnozowania przez lekarzy przychodni (...) nowotworu szyjki macicy, tym samym nie zaprzestając jego dalszego rozwoju. Inną rzeczą jest kwestia tego czy postawiona diagnoza w roku 2016 skutkowałaby leczeniem powódki w sposób mniej inwazyjny, a zatem z prawdopodobieństwem mniej uciążliwych skutków. W tym miejscu z całą mocą podkreślić należy, że w trakcie wizyt w dniach 23 marca 2016 r., 27 października 2016 r. i 2 sierpnia 2017 r. lekarze przychodni (...) powinni zdiagnozować raka szyjki macicy u powódki. Skarżąca w tym kontekście odwołała się również do zeznań świadka prof. dra hab. n. med. Z. C., który wskazał, że z uwagi na występujący u powódki typ nowotworu, tj. rak wewnątrz szyjkowy macicy, lekarze pozwanej nie mogli „zobaczyć gołym okiem" zmian nowotworowych u powódki, a możliwe to było dopiero po przeleczeniu u powódki stanów zapalnych, z którymi zgłaszała się do lekarzy pozwanej i po przeprowadzeniu wysoce specjalistycznych badań wykonywanych w warunkach jedynie szpitalnych tj. kolposkopii. Czego jednak nie dostrzega pozwana w wypowiedzi tego świadka to tego, że świadek wskazał natomiast, że gołym okiem można było zobaczyć rozdęcie tej szyjki, jej poszerzenie, co jest również i opisane w obrazie ultrasonograficznym, jak i również badaniem palpacyjnym (protokół rozprawy z dnia 19 czerwca 2020 r. - 01:42:11). Dodatkowo, nie mogą umknąć z pola widzenia zeznania dra n. med. T. B., który zeznał: „pacjentka była pod kontrolą i to mnie najbardziej szokuje, że będąc pod kontrolą generalnie ma tak zaawansowany proces nowotworowy, bo generalnie powiem my powinniśmy nowotwór szyjki macicy uchwycić tak naprawdę w stadium przednowotworowym i powiem niezmiernie rzadko nam się zdarza wyłapać pacjentkę z nowotworem złośliwym w młodym wieku, która była pod regularną kontrolą” (protokół rozprawy z dnia 19 czerwca 2020 r. - 01:13:25).

Odnośnie argumentu pozwanej jakoby diagnoza postawiona w roku 2016 nie skutkowałaby mniej inwazyjnym leczeniem u powódki, odwołać się jedynie należy do opinii biegłego, który na pytanie „czy biegły może stwierdzić na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej powódki, kiedy u powódki mogłoby zostać wdrożone leczenie operacyjne oszczędzające (w jakim okresie), biorąc pod uwagę fakt, iż w październiku 2017 r. stwierdzono już u powódki rak szyjki macicy w stopniu klasyfikacji FIGO IIb?” odpowiedział „nie potrafię precyzyjnie określić” (k. 768). Jak również wynika z opinii, leczenie operacyjne oszczędzające można przeprowadzić, gdy stadium nowotworowe w stopniu klasyfikacji FIGO znajduje się na poziomie od Ia1 do Ib1. Nie sposób zatem jednoznacznie przesądzić czy diagnoza postawiona podczas pierwszej bądź drugiej wizyty powódki w pozwanej przychodni w roku 2016 mogłaby skutkować leczeniem mniej inwazyjnym.

Powyższe jasno wskazuje, że pacjentka będąca pod opieką lekarską, a tym bardziej pod stałą kontrolą, powinna w jak najszybciej możliwym terminie uzyskać informację co do zagrożenia jej zdrowia nowotworem szyjki macicy. Zważając na przedstawiany w aktach sprawy materiał dowodowy, niezrozumiała jest sytuacja, w której to pacjentka oddająca się w ręce profesjonalistów – lekarzy ginekologów – nie uzyskuje diagnozy, mimo, że w tym momencie stadium nowotworowe było już zaawansowane (co podkreśla pozwana). Nie sposób nie wskazać, że taka sytuacja jest atypowa i tym samym niewyobrażalna dla każdego pacjenta, który zwraca się o pomoc do wyspecjalizowanego podmiotu medycznego. Za negatywne należy uznać postępowanie lekarzy, skupiające się wyłącznie na reakcji na objawy występujące u powódki, nie poszukując przy tym przyczyn stanu zdrowia pacjentki. Wobec stale nawracającego zapalenia pochwy, lekarze winni podjąć szersze badania diagnostyczne i odnaleźć przyczynę. Tym bardziej, że we wstępnych etapach rak szyjki macicy może charakteryzować się uporczywymi stanami zapalnymi i upławami (opinia biegłego, pytanie 5, k. 715v).

Kolejnym zarzutem podnoszonym przez pozwaną (...) Sp. z o.o. w S. było błędne przyjęcie przez Sąd I instancji, że na pierwszej wizycie powódki w Przychodni (...), tj. w dniu 24 marca 2016 r., lek. med. D. D. (1) nie przepisał powódce żadnych leków, a zatem nie wdrożył leczenia farmakologicznego, podczas gdy zarówno świadek D. D. (1) i świadek J. R. zeznali w dniu 9 stycznia 2020 r., a sama powódka w trakcie przesłuchania w charakterze strony w dniu 22 czerwca 2020 r. przyznała, że na pierwszej wizycie w Przychodni (...) lekarz przepisał powódce leki (globulki). Wskazać należy, że Sąd I instancji na podstawie opinii biegłego B. ustalił, iż brak jest w dokumentacji z tego dnia zaleceń terapeutycznych oraz informacji o kolejnej wizycie. Poprzez sformułowanie zalecenia terapeutyczne nie można rozumieć wdrożenia leczenia farmakologicznego. Jednakże opinia uzupełniająca z dnia 1 września 2022 r. uściśliła, że w dokumentacji lekarskiej nie ma żadnych wpisów o zaleceniach czy receptach na leki, które zleciłby dr D. (k. 768). Wynika z tego tyle, że Sąd Okręgowy słusznie ustalił, że w dokumentacji z tego dnia nie znajdują się zalecenia terapeutyczne, nie wskazując na kwestię przypisania recepty i wdrożenia farmakologicznego. Zeznania świadków D. D. (1), J. R. oraz powódki L. R. nie mają odbicia w przedłożonych do akt sprawy dokumentów medycznych, nie oznacza to a priori, że leki takie nie zostały pacjentce zlecone.

Następnie pozwana przychodnia zarzuciła Sądowi Okręgowemu błędne przyjęcie, że powódka nie bagatelizowała swojego stanu zdrowia. Pozwana wskazała na przesłuchanie powódki z dnia 22 czerwca 2020 r., podczas którego zeznała, że zgłosiła się na wizytę do przychodni (...) dopiero jak występujące u niej objawy się nasilały, a wizyty u dr E. Ś. odbywały się w odstępie kilku miesięcy, pomimo tego, że występował u powódki stan zapalny, krwawienie i bóle. Z akt sprawy wynika, że powódce nie zlecano terminów wizyt kontrolnych a ponadto dolegliwości, które odczuwała powódka, były zaleczane i czasowo ustępowały. Nie można uznać, że nieodpowiednim zachowaniem ze strony powódki było zgłoszenie się do lekarza, w momencie gdy objawy się nasilały, bowiem powódka będąc pod obserwacją lekarzy specjalistów i działając w zaufaniu do nich, nie czuła potrzeby każdorazowej kontroli po okresie zaleconej kuracji farmakologicznej. Zważając również, że objawy nie występowały w sposób jednostajny, nieprzerwalny. W sytuacji nasilenia stanu zapalnego, powódka prawidłowo zwracała się do lekarza, tym samym nie bagatelizując swojego zdrowia. Ponadto, częstotliwość wizyt powódki u lekarzy ginekologów – 9 razy w ciągu 3 lat (na przestrzeni 2014 o 2017 r.) – w młodym wieku niewątpliwie nie stanowi o ignorancji stanu swojego zdrowia, jak to podnosi skarżący. Okresy przerwy pomiędzy poszczególnymi wizytami spowodowane były zaleczonymi objawami (ale nie wyleczonymi). Wprawdzie słusznie zauważyć należy, że okresy te były wydłużone, co wpływało na przesunięcie informacji o diagnozie, co oczywiście należy uznać za nieprawidłowe, to jednak nie przesądza to o negatywnym postępowaniu powódki i niedbałości o własne zdrowie. Trudno też nie zauważyć, że skoro lekarze nie niepokoili powódki stanem zagrożenia, możliwymi powikłaniami czy też dalszymi konsekwencjami takiego stanu zapalnego, to powódka w swoim przeświadczeniu, będąc pod stałą kontrolą lekarzy, należycie dbała o swój stan zdrowia.

W kwestii zarzutu zbyt niskiego w ocenie pozwanej przychodni ustalenia stopnia przyczynienia Sąd odniesie się w dalszej części uzasadnienia, traktującego o prawie materialnym. W kontekście zarzutu pominięcia przez Sąd Okręgowy przy ustaleniu stopnia przyczynienia treści zeznań świadków, podjąć jedynie należy, że błędne wskazanie przez powódkę daty ostatniej cytologii oraz jego wyniku lek. med. D. D. (1) w trakcie pierwszej wizyty w dniu 24 marca 2016 r. nie wpłynęło na postawioną na tej wizycie diagnozę. Biegły B. w swojej opinii wskazał, że po pierwsze cytologia pobrana w 2014 r. nie miała znamion nieprawidłowego wyniku, gdyż nie wykryto żadnych zmian neoplastycznych, a powódka zrelacjonowała lekarzowi wynik w sposób właściwy i zgodny ze stanem faktycznym, po drugie błędnie podana data nie miała żadnego znaczenia (k. 715-716).

Odnosząc się do zarzutów naruszenia prawa procesowego podniesionych w apelacji powódki, wyjaśnić należy, że ustalenia faktyczne są wynikiem stosowania reguł (norm) prawa procesowego. Fakty przyjęte za podstawę rozstrzygnięcia stanowią wynik procesowej weryfikacji twierdzeń stron co do okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia, ewentualnie uzupełnianych o fakty znane powszechnie i fakty znane sądowi z urzędu (art. 228 k.p.c.). Weryfikacja twierdzeń stron następuje w oparciu o przepisy prawa procesowego. Fakty przytaczane przez strony zasadniczo wymagają dowodu i na stronach (zgodnie z art. 232 k.p.c.) spoczywa ciężar przytoczenia faktów oraz dowodów. Bez przeprowadzenia postępowania dowodowego Sąd może czynić ustalenia faktyczne jedynie co do faktów przyznanych przez stronę przeciwną (w sposób wyraźny – art. 229 k.p.c. lub w sposób dorozumiany - art. 230 k.p.c.), faktów objętych domniemaniami faktycznymi (art. 231 k.p.c.) lub prawnymi (art. 234 k.p.c.).

Sądowa ocena dowodów i uznanie ich wiarygodności oraz mocy dowodowej odbywa się na podstawie kompetencji określonych w art. 233 k.p.c. Na podstawie tej oceny Sąd uznaje określone fakty za udowodnione (czyni je podstawą rozstrzygnięcia) lub uznając za niewykazane pomija przy rozstrzyganiu.

Zatem formułując zarzut „błędu w ustaleniach faktycznych” strona skarżąca winna wykazać, które z przytoczonych reguł procesowoprawnych Sąd I instancji naruszył, uznając za udowodnione (względnie bezsporne lub z innych przyczyn nie wymagające dowodu) fakty kwestionowane w apelacji. Twierdzenie o błędzie w ustaleniach faktycznych powinno być wiec odnoszone (zwłaszcza w przypadku apelacji redagowanej przez zawodowego pełnomocnika) do konkretnej normy prawa procesowego, która miałaby być wadliwe przez Sąd zastosowana. Brak odniesienia argumentacji do właściwych przepisów powoduje, że zarzuty apelacyjne pozostają polemiką z ustaleniami Sądu I instancji polegającą (jak w niniejszej sprawie) na ponownej prezentacji własnego stanowiska strony co do przebiegu zdarzeń. Przypomnieć też należy, że Sąd odwoławczy związany jest zarzutami naruszenia prawa procesowego (por. np. mająca moc zasady prawnej uchwała składu 7 sędziów SN z dnia 31 stycznia 2008 III CZP 49/07, OSNC 2008/6/55). W tym kontekście zaniechanie wskazania przez pełnomocnika skarżącej, jakie naruszenia przepisów prawa procesowego miałyby wpływać na błędne ustalenie faktów powoduje, że tak formułowany zarzut nie może podlegać prawidłowej weryfikacji na etapie postępowania odwoławczego.

Odnosząc się jednak do argumentacji skarżącej, ponownie przytoczonej w ramach zarzutu naruszenia art 233 § 1 k.p.c. przypomnieć należy że w apelacji powódki ograniczono wywód do twierdzenia, że Sąd błędnie ustalił, iż podczas wizyty w dniu 27 października 2016 r. u dra D. D. (1) zalecono powódce wykonanie badania cytologicznego oraz że Sąd niezasadnie przyjął, że powódka nie zastosowała się do zaleceń po tej wizycie, wskazując że, gdyby powódka otrzymała jakiekolwiek zalecenia od dra D., wówczas z pewnością udałaby się wizytę kontrolną i cytologię. Wskazać należy, że w sprawie przerobienia, w okresie od 24 marca 2016 r. do co najmniej maja 2018 r. dokumentacji medycznej L. R. z przychodni (...) Sp. z o.o. w S., dotyczącej wizyt u lekarzy ginekologów poprzez dopisywanie fragmentów zapisów tej dokumentacji wszczęto dochodzenie. W toku prowadzonego postępowania przygotowawczego, co prawda ustalono, że w karcie pacjenta L. R. sporządzone zostały co najmniej dwoma różnymi pastami długopisowymi odręczne zapisy. Pomimo tego, że powyższe zostało potwierdzone przez powołanego na potrzeby postępowania biegłego z Centralnego Laboratorium Kryminalistycznego Policji, niemożliwym było określenie czasu, w którym zapisy te powstały, a więc czy miały one charakter przestępczy. Wobec braku danych dostatecznie uzasadniających podejrzenie popełnienia przestępstwa, postępowanie w sprawie zostało umorzone. Postanowienie to uprawomocniło się. Nie sposób zatem przesądzić w jakim okresie zapis „zlec. cyt!!!” został dopisany, a tym samym nie można odmówić wiarygodności dr D. w takim w zakresie, w jakim treść jego zeznań pokrywała się z treścią informacji wynikających z dokumentacji medycznej. Samo twierdzenie strony powodowej, że gdyby otrzymała od lekarza konkretne zalecenia (czy to cytologii, czy wizyty kontrolnej) to z pewnością zastosowałaby się do takich zaleceń, nie może przesądzić o skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. oraz nie stanowi wystarczającego dowodu, mającego uprawdopodobnić takie zdarzenie.

Dla skutecznego postawienia zarzutu naruszenia normy art. 233 § 1 k.p.c., nie wystarcza samo twierdzenie strony skarżącej o wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który jej zdaniem odpowiada rzeczywistości (przedstawienie przez skarżącego własnej, odmiennej od sądowej, oceny materiału procesowego i poszczególnych dowodów). Skuteczny zarzut naruszenia zasady swobodnej oceny dowodów musi bowiem prowadzić do podważenia podstaw tej oceny z wykazaniem, że jest ona rażąco wadliwa lub oczywiście błędna (por. wyrok Sądu Najwyższego z 15 kwietnia 2004, IV CK 274/03).

Zdaniem Sądu Apelacyjnego strony skarżące nie udźwignęły przedstawionego powyżej ciężaru skutecznego postawienie zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. - należało uznać, że Sąd Okręgowy starannie zebrał i szczegółowo rozważył wszystkie dowody oraz ocenił je w sposób nienaruszający swobodnej oceny dowodów, uwzględniając w ramach tejże oceny zasady logiki i wskazania doświadczenia życiowego. Wobec tego nie sposób jest podważać adekwatności dokonanych przez Sąd Okręgowy ustaleń do treści przeprowadzonych dowodów. Nawet gdyby na tle zebranych dowodów można byłoby uzasadnić (z zachowaniem zasad logiki i doświadczenia życiowego) różne (odmienne) ustalenia co do przebiegu faktów istotnych dla rozstrzygnięcia, to kompetencja (władza) jurysdykcyjna Sądu polega między innymi na tym, iż sąd dokonuje wyboru jednej z tych wersji, a jego ocena musi się ostać, jeśli pozostaje w zgodzie z opisanym wyżej wzorcem stosowania normy art. 233 § 1 k.p.c.

W okolicznościach niniejszej sprawy, w tym w świetle zarzutów apelacji, nie sposób uznać, aby doszło do naruszenia przez sąd pierwszej instancji normy prawnej zawartej w art. 233 § 1 k.p.c. połączonej z art. 278 § 1 k.p.c., jak to zarzuca pozwana przychodnia. Sąd Okręgowy zgodnie z zasadami logiki i doświadczenia życiowego ocenił bowiem dowody z opinii biegłych i na ich podstawie wyciągnął trafne wnioski. Wprawdzie opinia biegłych jako dowód oparta jest na wiadomościach specjalnych, to podlega ona jednakże ocenie sądu w oparciu o cały zebrany w sprawie materiał, a zatem, na tle tego materiału koniecznym jest stwierdzenie, czy ustosunkowała się ona do wynikających z innych dowodów faktów mogących stanowić podstawę ocen w opinii zawartych oraz czy opierając się na tym materiale w sposób logiczny i jasny przedstawia tok rozumowania prowadzący do sformułowanych w niej wniosków (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 24 maja 2005 roku, V CSK 659/04, Lex nr 180821). Dowód z opinii biegłych podlega szczególnej ocenie, bowiem sąd nie mając wiadomości specjalnych jedynie może oceniać logiczność wypowiedzi biegłego. Ocena dowodu z opinii biegłego nie jest dokonywana według kryterium wiarygodności w tym znaczeniu, że nie można „nie dać wiary biegłemu", odwołując się do wewnętrznego przekonania sędziego, czy też zasad doświadczenia życiowego. Opinia biegłego podlega, tak jak inne dowody, ocenie według art. 233 § 1 k.p.c., jednakże co odróżnia ją pod tym względem, to szczególne dla tego dowodu kryteria oceny, które stanowią: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (vide wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 20 października 2015 roku, III AUa 1846/14, lex nr 1927639). W okolicznościach niniejszej sprawy sąd pierwszej instancji zasadnie uznał dowód z opinii biegłych sądowych z Kliniki (...) – Państwowego Instytutu (...) w W. za wiarygodny i przydatny dowodowo. Podkreślić trzeba, że opinia została sporządzona przez osoby dysponujące odpowiednią wiedzą i doświadczeniem życiowym, jest jasna i – przy uwzględnieniu specyfiki wiedzy medycznej – na tyle stanowcza, że pozwala poczynić ustalenia co do okoliczności doznanego przez powódkę rozstroju zdrowia oraz prawidłowości postępowania personelu medycznego ubezpieczonego zakładu opieki zdrowotnej. Zaznaczyć trzeba także, że biegli w sposób wyczerpujący i przekonywający ustosunkowali się do zarzutów stron do wydanej opinii.

Sąd Apelacyjny zwraca uwagę, że Sąd I instancji nie oparł ustaleń jedynie na części wiadomości specjalnych, których dostarczyła opinia biegłych a jedynie w pozostałym zaś zakresie pominął je, oceniając je według kryterium art. 233 § 1 k.p.c.

Poddając ocenie wskazane przez pozwaną przychodnię zarzuty, wskazać należy na poniższe okoliczności. Skarżąca przedstawiła, iż skierowanie powódki do szpitala podczas wizyty w przychodni (...) u lek. med. R. W. w dniu 2 sierpnia 2017 r. nie dawałoby szansy powódce na leczenie mniej radykalne niż zastosowane u powódki. Mając na uwadze stanowisko biegłego (pytanie 4, k. 714), zgodzić się należy z pozwaną, że skierowanie z tej wizyty nie zapobiegłoby inwazyjnemu leczeniu powódki. Co istotne jednak, Sąd Okręgowy również ustalił taki stan sprawy. W uzasadnieniu można dostrzec ustalenie faktyczne wskazujące, iż biegli uznali, że proces chorobowy mógł być rozpoznany już w trakcie wizyty z dnia 2 sierpnia 2017 r., przy czym zaznaczono, że podjęcie decyzji o skierowaniu powódki do szpitala tego samego dnia nie dawałoby szans na zastosowanie mniej radykalnego leczenia.

Następnie pozwana przychodnia zarzuciła, iż Sąd Okręgowy pominął opinię biegłych w zakresie jakim uznają, że nierozpoznanie choroby powódki na wczesnym etapie rozwoju nowotworu nie jest wywołane działaniem czy zaniechaniem lekarzy, u których powódka odbywała wizyty w przychodni (...). W tym miejscu przytoczyć należy odpowiedź biegłych na pytanie 2 (k. 714), w której to wskazano, że nierozpoznanie choroby nie jest bezpośrednio wywołane działaniem lekarzy a splotem kilku okoliczności m.in. wynikiem wykonanej cytologii w 2014 r. oraz niezgłoszeniem się powódki na kolejną cytologię pomimo zaleceń dra D.. Biegli nie przesądzili jednak całkowitego braku związku działania lekarzy z nierozpoznaniem choroby na wczesnym etapie rozwoju nowotworu.

Sąd Apelacyjny wziął pod uwagę, że biegły posłużył się sformułowaniem cechującym się prawdopodobieństwem, iż działanie lekarzy przyczyniło się do nierozpoznania choroby w odpowiednio wczesnym stadium nowotworu, co nie jest tożsame z pewnością zaistnienia określonego faktu. Tym niemniej Sąd I instancji był uprawniony na tej podstawie do ustalenia powyższej okoliczności za wykazaną. Sąd Apelacyjny podziela pogląd, że w tzw. procesach odszkodowawczych medycznych nie jest konieczne wykazywanie istnienia związku przyczynowego między działaniem (zaniechaniem) personelu służby zdrowia a szkodą pacjenta w stopniu pewnym i stanowczym, lecz wystarczy istnienie związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa (tak też Sąd Najwyższy w wyrokach z: 5 kwietnia 2012 roku, II CSK 402/11, z 8 maja 2014 roku, V CSK 353/13, z 26 marca 2015 roku, V CSK 357/14, Legalis). Temu służy konstrukcja dowodu prima facie czyli sposobu dowodzenia opartego na domniemaniach faktycznych (art. 231 k.p.c.), którego wynikiem jest ustalenie wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia szkody w następstwie określonego zdarzenia sprawczego (tak też Sąd Najwyższy w wyrokach: z 13 czerwca 2000 roku, V CKN 34/00, Legalis, z 15 kwietnia 2004 roku, I CK 653/04, Legalis, z 23 marca 2007 roku V CSK 477/06, Legalis). Dla zastosowania wnioskowania prima facie konieczne jest wykazanie faktów stanowiących podstawę domniemania faktycznego, które pozwalają na wnioskowanie o prawdopodobieństwie zawinionego działania personelu medycznego szpitala i jego związku przyczynowego ze szkodą i krzywdą po stronie powoda. Należy jednak podkreślić, że dowód taki nie wystarcza, w razie wykazania okoliczności uprawdopodobniającej inną przyczynę szkody (tak też Sąd Najwyższy w wyroku z 2 czerwca 2010 roku III CSK 245/09, Legalis).

Na koniec należy odnieść się do zrzutu naruszenia art. 109 § 1 i 2 k.p.c. zw. z § 15 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych. Sąd pierwszej instancji prawidłowo nie dostrzegł podstaw do zasądzenia kosztów zastępstwa procesowego w podwójnej wysokości z uwagi zwiększony nakład pracy pełnomocnika pozwanej przychodni. Pomimo bowiem obszerności samych pism procesowych sprawa nie była skomplikowana ani pod względem faktycznym, ani prawnym. Pełnomocnik pozwanej wskazał w ramach apelacji argumenty, które w jego ocenie mogłyby przemawiać za zwiększeniem należnego mu wynagrodzenia, tj. z uwagi na zwiększony nakład pracy, czynności podjęte w sprawie, a także z uwagi na rodzaj i stopień zawiłości sprawy, w szczególności trybu i czasu prowadzenia sprawy oraz obszerności zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. Podjąć należy, iż sąd władny jest miarkować kwotę wynagrodzenia, a także stwierdzić podstawy do zasądzenia wyższego wynagrodzenia, jeżeli skala aktywności pełnomocnika pozostawała na wyższym poziomie niż przeciętny, jednakże sąd nie jest do tego zobowiązany. Zdaniem Sądu Apelacyjnego w sprawie nie zachodziła podstawa do podwyższenia zwracanych kosztów zastępstwa procesowego, gdyż nie zaszły okoliczności, które uzasadniałyby zwiększony nakład pracy pełnomocnika.

Przechodząc do oceny zarzutów naruszenia prawa materialnego, Sąd Apelacyjny wskazuje, że Sąd Okręgowy prawidłowo przyjął za podstawę prawną odpowiedzialności ubezpieczonego szpitala przepis art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c.

Przepis art. 430 k.c. kreuje odpowiedzialność przełożonego (w tym również pracodawcy) za szkodę wyrządzoną przez podwładnego (w tym również pracownika) przy wykonywaniu powierzonej mu czynności. Przepis ten należy do tych unormowań, które przewidują odpowiedzialność odszkodowawczą innych podmiotów niż bezpośredni sprawca szkody. Przyjęło się je określać mianem odpowiedzialności za czyny cudze, co w przypadku art. 430 k.c. nie powinno budzić wątpliwości, ponieważ na tej podstawie powierzający ponosi odpowiedzialność bez względu na swoją winę, a wyłącznie za skutek czynu niedozwolonego wykonawcy czynności, który wyrządził szkodę.

Przesłankami odpowiedzialności zwierzchnika są:

1/ powierzenie na własny rachunek wykonania czynności podwładnemu;

2/ zawiniony czyn niedozwolony podwładnego;

3/ szkoda wyrządzona przy wykonywaniu powierzonej podwładnemu czynności;

4) związek przyczynowy między czynem niedozwolonym podwładnego a szkodą.

Dla zastosowania odpowiedzialności z art. 430 k.c. konieczne jest, aby powierzenie czynności nastąpiło „na własny rachunek" powierzającego, a więc w jego własnym interesie, w obszarze własnej aktywności powierzającego. Jeżeli dyspozycję wykonania czynności wydał organ osoby prawnej albo przełożony w strukturze określonej jednostki organizacyjnej, wówczas powierzenie następuje „na rachunek" osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej, o której stanowi art. 33 1 k.c. Dotyczy to także przypadków delegowania pracownika do wykonywania określonej pracy. Powierzający odpowiada, jeżeli powierzył wykonanie czynności „osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek". Stosunek podległości, o którym stanowi ten przepis, pozwala określać podmiot powierzający mianem zwierzchnika (przełożonego), a pozostającego pod jego władztwem mianem podwładnego. O kierownictwie decyduje nie tylko sprawowanie ogólnego nadzoru nad działaniami podmiotu, ale także możliwość oddziaływania na tę osobę przez wydawanie wiążących ją poleceń. W judykaturze przyjmuje się (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 listopada 2005 roku, V CK 396/05, Proku Bank. 2006, nr 11, s. 16), że wykonawca czynności podlega „kierownictwu" zwierzchnika przez cały okres wykonywania czynności, nawet gdy zwierzchnik nie wykonuje przewidzianych (np. umową o pracę) aktów kontroli i nadzoru, pozostawiając podwładnemu sporą samodzielność. Szczególnie istotne znaczenie społeczne ma interpretacja stosunku podległości w sprawach o naprawienie szkody wyrządzonej przy świadczeniu usług leczniczych. Mimo samodzielności lekarzy, dokonujących czynności diagnostycznych i terapeutycznych, powszechnie przyjmuje się na podstawie art. 430 k.c. odpowiedzialność jednostek organizacyjnych, na rachunek których lekarze wykonują te czynności (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 stycznia 1965 roku, II CR 2/65, OSP 1967, z. 9, poz. 220). W rozpoznawanej sprawie odpowiedzialność przychodni za szkodę wyrządzoną powódce związana była z zachowaniem zespołu medycznego zajmującego się leczeniem powódki w czasie wizyt w pozwanej przychodni. Członków tego zespołu (lekarzy ginekologów) należy zakwalifikować jako podwładnych w rozumieniu art. 430 k.p.c., za którego czyn niedozwolony ubezpieczony zakład opieki zdrowotnej ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą na podstawie przywołanego przepisu. Podkreślenia wymaga, że powierzający ponosi odpowiedzialność, jeżeli jego podwładny wyrządził szkodę przy wykonywaniu powierzonej mu czynności. Nie ulega wątpliwości, że chodzi o przypadki, gdy szkoda została wyrządzona bezprawnym zachowaniem wykonawcy, a nadto konieczne jest, aby istniał normalny związek przyczynowy między zachowaniem bezpośredniego sprawcy (wykonawcy czynności) a szkodą. Jednocześnie jednak tak w orzecznictwie, jak i w doktrynie podkreśla się, że zachowanie sprawcy, aby rodziło odpowiedzialność powierzającego, musi pozostawać w funkcjonalnym związku z czynnością, której wykonanie mu powierzono (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 listopada 2005 roku, V CK 396/05, Pr. Bank. 2006, nr 11, s. 16). Zachowania niepozostające w funkcjonalnym powiązaniu z wykonywaniem powierzonej czynności określane są najczęściej jako dokonane „przy sposobności" lub „przy okazji" wykonywania czynności. Uważa się, że pozostają one w tak odległym związku z powierzeniem czynności, że nakładanie na powierzającego obowiązku naprawienia szkody pozostawałoby w sprzeczności z celami tej regulacji prawnej. Dodać trzeba także, że powierzający odpowiada na zasadzie ryzyka za szkodę wyrządzoną przez podwładnego. Wina powierzającego jest prawnie nieistotna dla kwalifikacji jego odpowiedzialności na podstawie art. 430 k.c., który jednak wprowadza dodatkową przesłankę odpowiedzialności powierzającego, w postaci winy podwładnego. Na podstawie tego przepisu powierzający odpowiada wyłącznie za szkodę wyrządzoną zawinionym czynem niedozwolonym podwładnego. Nie ponosi więc odpowiedzialności na podstawie komentowanego przepisu, jeżeli szkoda nastąpiła wskutek przypadku czy działania siły wyższej. Powierzający nie odpowiada także z art. 430 k.c., jeżeli szkoda jest następstwem innych zdarzeń, ale z jakichkolwiek przyczyn winy podwładnemu przypisać nie można (np. z powodu niepoczytalności), chociaż w takich przypadkach obowiązek naprawienia szkody może obciążyć powierzającego z uwagi na jego własną winę. Ciężar dowodu winy podwładnego spoczywa na poszkodowanym. W orzecznictwie i doktrynie wskazuje się na dopuszczalność stosowania koncepcji winy anonimowej (vide P. Machnikowski (w:) System prawa prywatnego, t. 6, s. 441). Pozwala ona uznać winę określonej jednostki organizacyjnej na podstawie ustaleń niewłaściwego postępowania bliżej niezidentyfikowanych osób fizycznych, działających w danej strukturze. Nie jest więc konieczne identyfikowanie osób, które dopuściły się zaniedbań, wykonując zabiegi wobec pacjenta. Wystarczy ustalić, że z pewnością należą do tej grupy osób, której powierzono wykonanie czynności. W praktyce oznacza to, że poprzestaje się na ustaleniu bezprawności zachowania podwładnego.

W badanej sprawie w świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie budzi wątpliwości, że lekarzom D. D. (1) i R. W., wchodzącym w skład personelu medycznego pozwanego zakładu opieki zdrowotnej, przypisać należy obiektywnie nieprawidłowe i zawinione postępowanie medyczne w stosunku do powódki w ramach wykonywania świadczeń medycznych związanych z leczeniem stanu zapalnego pochwy, co doprowadziło do rozstroju zdrowia powódki skutkującego doznaniem przez niej krzywdy oraz koniecznością poniesienia wydatków na koszty leczenia i dojazdy do szpitala.

W tym zakresie w całej rozciągłości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd Apelacyjny aprobuje, co czyni zbędnym powielanie wywodów sądu pierwszej instancji.

Jak wskazano wyżej, z art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. wynika, że dla przypisania danemu podmiotowi odpowiedzialności deliktowej na jego podstawie, konieczne jest łączne spełnienie następujących przesłanek: powstanie szkody, czyn niedozwolony i związek przyczynowy pomiędzy czynem niedozwolonym a powstaniem szkody. W rozpoznawanej sprawie podstawowe znaczenie miało, czy powódka wykazała, iż istniejący u niej rozstrój zdrowia był następstwem bezprawnego i zawinionego zachowania pracowników lub podwładnych pozwanego zakładu opieki zdrowotnej, a tym samym, czy można przypisać im czyn niedozwolony pozostający w adekwatnym związku przyczynowym ze szkodą doznaną przez powódkę.

Zgodnie z treścią pozwu, zdarzeniem, które miało doprowadzić do powstania u powódki szkody, był błędny proces diagnostyki i leczenia powódki, przez co nie wykryto u powódki postaci raka szyjki macicy w wczesnym stadium umożliwiającym podjęcie leczenia oszczędzającego, a w konsekwencji zdarzenie to spowodowało bezpowrotną utratę zdolności rozrodczych powódki oraz pogorszenia jej zdrowia i jakości życia.

Odnośnie wyżej opisanego zdarzenia - z uwagi na zakres i kierunek każdej z apelacji - ograniczyć się należy do stwierdzenia, że sąd pierwszej instancji prawidłowo ustalił, że podwładnym pozwanej przychodni można przypisać błąd lekarski w zakresie diagnostyki raka szyjki macicy u powódki.

Zarzuty apelacji pozwanych koncentrują się na zagadnieniu odpowiedzialności pozwanej przychodni za szkodę doznaną przez powódkę w związku z brakiem diagnozy nowotworu złośliwego szyjki macicy.

Należało zatem rozważyć, czy zostało wykazane, że w odniesieniu do powyższego zdarzenia i związanego z nim leczeniem powódki lekarzom przychodni można było przypisać działania bezprawne i zawinione. Zaznaczyć trzeba, że lekarzowi można przypisać winę w przypadku wystąpienia jednocześnie obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z wiedzy medycznej i doświadczenia, a w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się natomiast do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem odpowiedniego standardu postępowania przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu staranności każdego lekarza jako jego staranności zawodowej (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 roku, sygn. akt: V CSK 287/09, oraz wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 roku, sygn. akt: IV CSK 431/12). Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 roku, sygn. akt: IV CSK 431/12). Powyższe rozważania należy odnieść odpowiednio także do osób wykonujących inne niż lekarz zawody medyczne.

Sąd Okręgowy czyniąc ustalenia w tym zakresie zasadnie oparł się przede wszystkim na dowodzie z opinii biegłego ginekologa onkologa, który wskazał, że zachowanie personelu pozwanego zakładu opieki zdrowotnej było niezgodne z regułami postępowania i nie spełniało kryterium staranności wymaganego od osób wykonujących tego rodzaju zawód.

W niniejszej sprawie na szczególną uwagę zasługiwała właśnie jej specyfika przejawiająca się w tym, iż należała do kategorii tzw. procesów medycznych. W orzecznictwie i doktrynie wyrażane jest zapatrywanie, że ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia nie jest z reguły możliwe w sposób absolutnie pewny i dlatego wystarczy określenie z wysoką dozą prawdopodobieństwa istnienia takiego związku (zob. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 17 czerwca 1969 r., II CR 165/69, OSPiKA 1970/7-8, z dnia 4 listopada 2005 r., V CK 182/05, LEX nr 180901; wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 17 stycznia 2006 r., I ACa 1983/04, LEX 186503). Dopuszczalne jest zatem ustalenie tego faktu na podstawie dowodów pośrednich, o ile zachodzi wysokie prawdopodobieństwo jego zajścia (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 21 marca 1997 r., I ACa 107/97, Wokanda 1998/7/34). W wyroku z dnia 13 czerwca 2000 r. (sygn. akt V CKN 34/00, LEX nr 52689) Sąd Najwyższy stwierdził, iż wykazanie znacznego prawdopodobieństwa związku przyczynowego między określonymi działaniami szpitala a stanem zdrowia chorego pozwala zatem przyjąć, że powód spełnił obowiązek wynikający z art. 6 k.c. W tego rodzaju sprawach szczególnego znaczenia nabiera instytucja domniemania faktycznego - art. 231 k.p.c. (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 września 2005 r., I CK 114/05, LEX nr 187000).

Sąd Apelacyjny więc wskazuje, iż w procesach odszkodowawczych lekarskich sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy, poprzestać na ustaleniu odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (zaniechaniem) sprawcy a powstałą szkodą (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 23 października 2002 r., II CKN 1185/00, z dnia 24 maja 2005 r., V CSK 654/04, z dnia 26 listopada 1998 r., III CKN 4/98, z dnia 17 października 2007 r., II CSK 285/07, z dnia 17 listopada 2010 r., CSK 467/10, z dnia 4 kwietnia 2012 r., CSK 402/11, czy z dnia 8 maja 2014 r., V CSK 353/13, LEX nr 1466586). Taki bowiem dowód pewności – ze względu na specyfikę procesów medycznych – często nie jest możliwy do przeprowadzenia.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy wskazać trzeba, że dla przypisania pozwanej przychodni odpowiedzialności za szkodę doznaną przez powódkę wystarczające byłoby uprawdopodobnienie w sposób graniczący z pewnością, że którykolwiek z pracowników pozwanego zakładu opieki zdrowotnej w sposób zawiniony doprowadził do rozstroju zdrowia lub pogorszenia stanu zdrowia powódki na skutek jej niewłaściwego leczenia (co obejmuje także proces jej diagnostyki).

W rozpoznawanej sprawie poza sporem pozostaje, że powódka w okresie objętym żądaniem pozwu korzystała ze świadczeń zdrowotnych w pozwanej przychodni.

Lekarze konsultujący powódkę w okresie od 24 marca 2016 r. do 27 października 2017 r., pomimo zgłaszanych dolegliwości, nie rozpoznali u niej stanu chorobowego w postaci nowotworu złośliwego szyjki macicy. W tym czasie powódka odbyła 4 wizyty w przychodni. Postępowanie lekarzy skupiało się na zebraniu wywiadu, badaniu klinicznym i ultrasonograficznym oraz ustaleniu rozpoznania stanu zapalnego pochwy. Nie zwrócono przy tym dostatecznej uwagi na szyjkę macicy i na przyczynę stanu zapalnego. Zgodnie z opinią biegłych, co zresztą zostało już wyżej wskazane, we wstępnych etapach rak szyjki macicy może charakteryzować się uporczywymi stanami zapalnymi i upławami. Lekarze starali się wyleczyć stan zapalny, nie badając jednak źródła nieustępujących upławów i krwawień. Takie zachowanie musi zostać uznane za naganne.

Sąd Apelacyjny dostrzega, że na etapie zaawansowanego już nowotworu niezgodne z sztuką medyczną, a tym samym błędem medycznym jest pobieranie cytologii (vide zeznania świadka Z. C., protokół rozprawy z dnia 19 czerwca 2020 r. - 01:45:05). Słusznie zatem Sąd I instancji zwrócił uwagę, że przy powtarzających się stanach zapalnych i widocznej zmianie na szyjce macicy bardziej zasadne było skierowanie chorej na kolposkopię z ewentualną biopsją szyjki macicy. Takiej procedury celem diagnostyki i leczenia stanu zdrowia powódki lekarze nie wdrożyli.

W tym stanie Sąd pierwszej instancji zasadnie przyjął, że zostały spełnione wszystkie przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego zakładu opieki zdrowotnej. Po pierwsze, podwładnym pozwanej przychodni należy przypisać dopuszczenie się w sposób zawiniony czynu niedozwolonego polegającego na zaniechaniu zdiagnozowania występowania u powódki raka szyjki macicy i w konsekwencji niepoddania ją w właściwym czasie leczeniu odpowiedniemu dla tego rodzaju schorzenia, a zarazem naruszającego wymogi staranności zawodowej wymaganej od osoby wykonującej zawód lekarza. Po drugie, w adekwatnym związku przyczynowym z powyższym zdarzeniem pozostaje wyrządzona powódce szkoda, zarówno majątkowa (obejmująca koszty leczenia powódki), jak i niemajątkowa (to jest krzywda będąca następstwem przedłużonego procesu leczenia powódki i powstałego u niej rozstroju zdrowia w postaci utraty płodności oraz zmian kostnych w kości krzyżowej).

Sąd pierwszej instancji tym samym prawidłowo przyjął, że powódce przysługuje w stosunku do pozwanej roszczenie o naprawienie powyższej szkody.

W zakresie dochodzonego odszkodowania Sąd Okręgowy zasadnie odwołał się do przepisu art. 444 § 1 zdanie pierwsze k.c., który stanowi, że w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty.

W badanej sprawie dochodzone przez powódkę odszkodowanie w kwocie 11.855 zł obejmuje równowartość poniesionych przez powódkę wydatków na leczenie (na które składały się koszty sprawowanej opieki) i dojazdy do szpitala. Podkreślić trzeba, że fakt poniesienia powyższych wydatków został wykazany przez stronę powodową dowodami z dokumentów – oświadczeń osób wspomagających powódkę (k. 89-91), co korespondowało z zeznaniami tych osób, wezwanych w sprawie w charakterze świadków. Wbrew zarzutom skarżącego – nie budzi wątpliwości wysokość, celowość i zasadność poniesienia tego rodzaju kosztów leczenia przez powódkę.

Sąd Okręgowy co do zasady prawidłowo także przyjął, że powódce na podstawie art. 445 § 1 k.c. przysługuje roszczenie o zadośćuczynienie z tytułu doznanej przez nią krzywdy.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia normy art. 445 § 1 k.c. zaznaczyć trzeba, że przepis ten jest jednym z przykładów tzw. prawa sędziowskiego, którego istotą jest pozostawienie sądowi pewnego marginesu swobody. Wynika z faktu, że ustawodawca uznał, iż ostatecznie nie jest w stanie w prawie pozytywnym sformułować ścisłych reguł określania wysokości roszczeń, które poszkodowanemu przysługują. Dlatego przekazuje określenie wysokości tychże roszczeń w ręce sędziego, który bada dany przypadek indywidualnie. Oczywiście pozostawiony sądowi margines swobody nie oznacza dowolności, gdyż ustalenie wysokości roszczeń winno nastąpić przy uwzględnieniu i wnikliwym rozważeniu wskazówek zawartych w przepisie. W związku z tym, że ustalenie wysokości zadośćuczynienia jest nader ocenne i należy, jak już zaznaczono wyżej, do sfery swobodnego uznania sędziowskiego, to ingerencja sądu drugiej instancji w ustaloną wyrokiem wysokość zadośćuczynienia jest możliwa jedynie w wypadku gdyby okazało się, że sąd niższej instancji nie uwzględnił wszystkich okoliczności i czynników uzasadniających przyznane świadczenie, dopuszczając się tzw. „błędu braku" albo niewłaściwie ocenił całokształt tych należycie ustalonych i istotnych okoliczności, popełniając tzw. „błąd dowolności". Korygowanie przez sąd drugiej instancji zasądzonego zadośćuczynienia może być, zatem aktualne w zasadzie tylko wtedy, gdy przy uwzględnieniu wszystkich okoliczności sprawy, mających wpływ na jego wysokość, jest ono niewspółmiernie nieodpowiednie, to jest albo rażąco wygórowane, albo rażąco niskie (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 2004 roku, I CK 219/04, LEX nr 146356, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 lipca 1970 roku, III PRN 39/70, OSNC 1971/3/53). O rażącym naruszeniu zasady ustalania „odpowiedniego” zadośćuczynienia mogłoby zatem świadczyć przyznanie zadośćuczynienia, które miałoby jedynie wymiar symboliczny, niestanowiący rekompensaty doznanej krzywdy, bądź też kwoty wygórowanej, która mogłaby prowadzić do nieuzasadnionego wzbogacenia osoby poszkodowanej.

W tym miejscu zauważyć trzeba, że przepisy kodeksu cywilnego nie zawierają żadnych kryteriów, jakie należy uwzględniać przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia. Zgodnie z powszechnie przyjętym w judykaturze stanowiskiem zadośćuczynienie przewidziane w kodeksie cywilnym ma mieć przede wszystkim charakter kompensacyjny, wobec czego jego wysokość nie może stanowić kwoty symbolicznej, lecz musi przedstawiać ekonomicznie odczuwalną wartość. Jednocześnie wysokość ta nie może być nadmierna w stosunku do doznanej krzywdy, albowiem nie ma ona spełniać celów represyjnych, lecz ma być sposobem naprawienia krzywdy wyrządzonej jako cierpienia fizyczne oraz psychiczne związane z uszkodzeniami ciała lub rozstrojem zdrowia (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 lutego 2000 roku, I CKN 969/98, LEX nr 50824). Przy ocenie stopnia niemajątkowych następstw doznanych obrażeń należy uwzględniać przede wszystkim nasilenie cierpień, długotrwałość choroby, rozmiar kalectwa, trwałość następstw zdarzenia oraz wiek poszkodowanego i konsekwencje uszczerbku na zdrowiu w jego życiu osobistym i społecznym (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 czerwca 1999 roku, II UKN 681/98, LEX nr 41181). W judykaturze wskazuje się, że przeciętna stopa życiowa społeczeństwa stanowi wskaźnik przy ustalaniu zadośćuczynienia, jednak odnoszenie wysokości zadośćuczynienia do przeciętnej stopy życiowej nie może pozbawiać go funkcji kompensacyjnej i przysłaniać innych ważniejszych przesłanek jego ustalenia (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 marca 2006 roku, IV CSK 80/0, LEX nr 182892, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 czerwca 2003 roku, IV CKN 213/01, LEX nr 141396). Jednocześnie przyjmuje się, że sytuacja majątkowa poszkodowanego nie powinna mieć wpływu na wysokość zadośćuczynienia (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 września 2010 roku, II CSK 94/10, LEX nr 672675).

Dodatkowo uwzględnić należy, że zadośćuczynienie za krzywdę wyrządzoną czynem niedozwolonym jest świadczeniem przyznawanym jednorazowo i powinno stanowić rekompensatę za całą krzywdę wyrządzoną poszkodowanemu czynem niedozwolonym, za wszystkie jego cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno te, których już doznał, jak i te, które zapewne w związku z doznanym uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia wystąpią u niego w przyszłości, jako możliwe do przewidzenia następstwa czynu niedozwolonego (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 lipca 2012 roku, V CSK 332/11, LEX nr 1228612). W niniejszej sprawie podkreślenia wymaga, że zadośćuczynienie na podstawie art. 445 § 1 k.c. przysługuje za spowodowanie rozstroju zdrowia lub uszkodzenie ciała, a tym samym wiąże się z naruszeniem tak istotnego dobra, jakim jest zdrowie człowieka. Z tego względu jest oczywiste, że zadośćuczynienie za krzywdę doznaną w wyniku naruszenia zdrowia nie może mieć charakteru symbolicznego i powinno przedstawiać realną wartość ekonomiczną. Z drugiej strony powinno być adekwatne dla rodzaju i stopnia naruszenia zdrowia oraz wpływu tego naruszenia dla danej osoby pokrzywdzonej.

Analiza uzasadnienia zaskarżonego wyroku prowadzi do wniosku, że Sąd pierwszej instancji przy ustalania okoliczności mających wpływ na rozmiar krzywdy wziął pod uwagę: dolegliwości bólowe będące następstwem nieodpowiedniej diagnozy w wymaganym terminie i spowodowane tym długotrwałe cierpnie, zarówno fizyczne jak i psychiczne. Następstwem zaniechań personelu pozwanej placówki u powódki było rozpoznanie raka szyjki macicy – według klasyfikacji FIGO – w stopniu IIB, co skutkowało poddaniu powódki silnemu naświetlaniu radiologicznemu oraz odbywaniem chemioterapii. Wskutek przeprowadzonego leczenia, powódka została pozbawiona zdolności rozrodczych. Z dokumentacji medycznej wynika również, że u powódki obecnie występują zmiany kostne w kości krzyżowej.

W rozpoznawanej sprawie krzywda powódki wywołana zaniechaniami pozwanej przychodni wynikała z faktu, że oczekiwania prawidłowej i niezwłocznej diagnozy wobec jednostki medycznej, do której trafiła powódka, nie zostały spełnione. Zważywszy zaś, że prawidłowa diagnoza była możliwa w oparciu o kolposkopię z ewentualną biopsją szyjki macicy, która nie została wykonana lub biorąc za możliwość brak odpowiedniego sprzętu w przychodni – powódka nie została skierowana na takie badanie, winę pozwanej uznać należy za znaczną. Krzywda w tym zakresie jawi się w sposób szczególny, gdy się zważy na drastyczność choroby powódki i jej negatywne rokowania, wiek powódki oraz uciążliwości pozostałe w wyniku inwazyjnego leczenia. Mając powyższe na uwadze, Sąd Apelacyjny uznał, że odpowiednią kwotą zadośćuczynienia dla strony powodowej będzie dochodzona w niniejszym procesie kwota 288.145 zł.

Odnosząc się do grupy zarzutów kwestionujących przyjęty przez Sąd Okręgowy stopień przyczynienia się powódki należy wskazać, przyczynienie się poszkodowanego do powstania lub zwiększenia szkody w ujęciu art. 362 k.c. przepisu ma miejsce wówczas, gdy szkoda jest skutkiem nie tylko zdarzenia, z którym ustawa łączy obowiązek odszkodowawczy innego podmiotu, ale także zachowania się samego poszkodowanego. Dla zastosowania art. 362 k.c. konieczne jest istnienie normalnego związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem poszkodowanego a szkodą (art. 361 § 1 k.c.), a ponadto wymaga się, aby było ono zawinione w przypadkach odpowiedzialności na zasadzie winy, a obiektywnie nieprawidłowe przy odpowiedzialności na zasadzie ryzyka (por. Z. Banaszczyk (w:) Kodeks cywilny. Komentarz t. 1, pod red. K. Pietrzykowskiego, Warszawa 2018, komentarz do art. 362, teza 1). Zachowanie poszkodowanego jest więc w konstrukcji przyczynienia traktowane jako przyczyna konkurencyjna do przyczyny przypisanej osobie odpowiedzialnej i dlatego instytucja, o której mowa w art. 362 k.c., może być postrzegana jako realizująca funkcję sprawiedliwego rozłożenia ciężaru odpowiedzialności. O tym, czy obowiązek naprawienia szkody należy zmniejszyć ze względu na przyczynienie się, a jeżeli tak - w jakim stopniu należy to uczynić, decyduje sąd w procesie sędziowskiego wymiaru odszkodowania w granicach wyznaczonych przez art. 362 k.c.

Samo ustalenie faktu przyczynienia się poszkodowanego do szkody nie skutkuje obowiązkiem zmniejszenia należnego mu odszkodowania, a jedynie daje taką możliwość (por. wyroki Sądu Najwyższego z 3 sierpnia 2006 r., IV CSK 118/06; z 29 października 2008 r. IV CSK 228/08; A. Olejniczak [w:] Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania - część ogólna, wyd. II, red. A. Kidyba, Warszawa 2014, art. 362.). Ustalenie przyczynienia się jest więc warunkiem wstępnym, od którego w ogóle zależy możliwość rozważania zmniejszenia odszkodowania oraz warunkiem koniecznym, lecz niewystarczającym. Samo przyczynienie się nie przesądza zmniejszenia obowiązku kompensaty szkody, a jego stopień nie jest bezpośrednim wyznacznikiem tego zmniejszenia (zwłaszcza, że Sąd przyznaje „stosowne odszkodowanie” i „odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia”). Decyzja o obniżeniu świadczenia jest wyłącznym uprawnieniem sądu, a rozważenie w sposób zindywidualizowany wszystkich okoliczności in casu - jego powinnością (por. wyrok SN z 19 listopada 2009 r., IV CSK 241/09). Oceny co do zmniejszenia obowiązku naprawienia szkody sąd powinien dokonać zwłaszcza oceniając winę sprawcy szkody i pokrzywdzonego. Jest to kryterium podstawowe, lecz nie wyłączne. Innymi okolicznościami koniecznymi dla rozważenia są: stopień naruszenia prawnych i poza prawnych reguł właściwego postępowania, motywy kierujące postępowaniem stron, zakres przyczynienia się poszkodowanego do zaistnienia zdarzenia szkodowego i rodzaj winy, konfrontacja stopnia naruszenia obiektywnych reguł postępowania przez poszkodowanego z zarzutami stawianymi sprawcy szkody, ciężar naruszonych przez sprawcę obowiązków, specyficzne cechy osobiste poszkodowanego, rozmiar i waga uchybień po stronie poszkodowanego itp. (A. Rzetecka-Gil [w:] Kodeks cywilny. Komentarz. Zobowiązania - część ogólna, LEX/el. 2011, art. 362).

Z ustaleń faktycznych wynika, że z uwagi na ustalenie, że w rodzinie powódki występowały choroby onkologiczne, pacjentka otrzymała od lekarza ginekologa E. Ś. skierowanie do poradni genetycznej. Zwrócić uwagę należy również na okresy oczekiwania na kolejną wizytę przez powódkę – 7 miesięcy od pierwszej konsultacji u dra D. D. (1), 10 miesięcy od drugiej wizyty ginekologicznej.

Powyższe ustalenia stanowią przyczynę do uznania przyczynienia się powódki do powstania szkody, bowiem swoim zachowaniem odroczyła termin informacji o chorobie nowotworowej. Zachowanie powódki można określić jako lekkomyślne, jednak nie można uznać, że zachowaniem swym powódka w ogóle bagatelizowała swój stan zdrowia. Na aprobatę zasługuje ilość odbytych wizyt ginekologicznych, co podkreślił sam biegły (pytanie 15, k. 715v). Jednak okresy przerwy między wizytami należy ocenić negatywnie. Odpowiadając na argumentację powódki, iż gdyby wiedziała o konieczności wizyty kontrolnej i w tym celu zostałaby jej wyznaczona wizyta, to z pewnością stawiłaby się na tę wizytę, podjąć należy, że rozumowanie takie jest sprzeczne z zasadami doświadczenia życiowego z perspektywy osoby dorosłej. Powódka powinna wiedzieć, że nawet brak wyznaczonej wizyty kontrolnej nie stanowi o braku możliwości umówienia się samodzielnie na taką wizytę, tym bardziej, że stan zapalny, który miała nie znikał (a nadto pojawiały się okresy wzmożonych objawów i bardziej bolesnych dolegliwości). Sąd wziął pod uwagę, że objawy te cyklicznie nasilały się i wygaszały, zatem nie można mówić o stałej niedogodności zdrowotnej. To jednak sytuacja, w której stan zapalny mimo wdrożenia leczenia farmakologicznego już kolejny raz nie ustępuje, powinna zmotywować powódkę do wcześniejszych wizyt u lekarza.

Mając na uwadze powyższe należy zgodzić się – co do zasady – ze stroną pozwaną, że zachowanie powódki jest zachowaniem obiektywnie nieprawidłowym, które może zostać zakwalifikowane jako przyczynienie się do szkody w rozumieniu art. 362 k.c.

Oceniając wysokość ustalonego przyczynienia powódki przez Sąd Okręgowy na poziomie 50%, Sąd Apelacyjny uznał je za zbyt wysoki i tym samym przyjął wymiar przyczynienia na poziomie 30%. Sąd odwoławczy uznał, że to na personelu medycznym ciążył obowiązek postępowania zgodnego z etykietą lekarską. Nadto opinia biegłego jasno wskazała, że w roku 2016 (kiedy odbyła się pierwsza wizyta w pozwanej przychodni) stan pacjentki był dostrzegalny i lekarze winni byli go zdiagnozować. Nie zniknęło jednak z pola widzenia zachowanie powódki, które można uznać za lekkomyślne, co zostało wyżej wykazane. Nie sposób jest uznać (jak uczynił to Sąd Okręgowy), że powódka w równym stopniu, co personel pozwanej przychodni przyczyniła się do braku postawienia właściwej diagnozy, a takie stwierdzenie uzasadniałoby przyjęcie przyczynienia na poziomie 50%.

Mając na uwadze powyższe Sąd Apelacyjny zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że ostatecznie przyznał powódce od pozwanych zadośćuczynienie w łącznej kwocie 201.701,50 zł oraz odszkodowanie w łącznej kwocie 8.298,50 zł. W pozostałym zaś zakresie apelację powódki uznano za bezzasadną.

Biorąc powyższe pod uwagę, częściowo zmieniono zaskarżony wyrok na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. (pkt 1. lit. a, b, c, d, e wyroku), oddalając apelację powódki w pozostałym zakresie i pozwanych w całości zgodnie z art. 385 k.p.c. (pkt 2, 3 wyroku).

W następstwie tego koniecznym było skorygowanie rozstrzygnięcia dotyczącego kosztów postępowania pierwszoinstancyjnego zawartego w punkcie V. i VI. wyroku. Uwzględniając stosunek wartości roszczenia zasądzonego do dochodzonego w sprawie uznać należało że powódka wygrała proces w 70%. Stosując normę art. 100 k.p.c. w zw. z art. 98 k.p.c. Sąd Apelacyjny orzekł o zasadzie ponoszenia kosztów stosownie do wyniku sprawy i obciążył pozwanych obowiązkiem zwrotu 70% kosztów powódki, zaś powódkę – 30 % kosztów pozwanych.

Wobec zmiany wyroku, zmianie podlegały również proporcje w jakich strony winny zwrócić nieuiszczone koszty procesu, szczegółowo wymienione w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. Ostatecznie bowiem strona pozwana przegrała proces nie w 50%, jak ustalił to Sąd I instancji, a w 70%. Strona powodowa natomiast przegrała proces nie w 50%, a w 30%.

Rozstrzygnięcie o kosztach procesu w postępowaniu apelacyjnym (pkt 4.) zostało wydane na podstawie art. 100 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. Sąd Apelacyjny szczegółowe wyliczenie kosztów procesu w postępowaniu apelacyjnym pozostawił referendarzowi sądowemu w sądzie pierwszej instancji przy przyjęciu zasady odpowiedzialności za wynik procesu i uznaniu, że powódka – stosownie do wyniku postępowania apelacyjnego - wygrała sprawę w 40 % w zakresie swojej apelacji, zaś w całości w zakresie apelacji wniesionych przez pozwane.

sędzia Tomasz Szaj